РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДУМА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 27 января 2011 г. № 236
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАГРАДНОГО ЛИСТА
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ К ПРИСВОЕНИЮ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ
"ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ"
В целях реализации Закона
Костромской области от 22 июня 2010 года № 635-4-ЗКО "О почетном звании "Почетный гражданин Костромской области" Костромская областная Дума постановляет:
1. Утвердить форму наградного листа
для представления к присвоению почетного звания "Почетный гражданин Костромской области" (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его принятия.
Председатель Костромской
областной Думы
А.БЫЧКОВ
Приложение
к постановлению
Костромской областной Думы
от 27 января 2011 года № 236
Форма
Наградной лист
для представления к присвоению почетного звания
"Почетный гражданин Костромской области"
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
2. Дата рождения/смерти<*>
______________________________ Пол ____________
3. Место рождения ________________________________________________________
государство (страна), республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________________
район, город (поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Место работы __________________________________________________________
точное наименование организации
__________________________________________________________________________
6. Должность _____________________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________________
специальность, наименование учебного заведения, год окончания
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Адрес места проживания ________________________________________________
индекс, улица, дом, корпус, квартира, город,
__________________________________________________________________________
область (республика, край, округ), государство (страна)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Имеет награды (почетные звания) ______________________________________
какие и дата награждения (присвоения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Трудовая деятельность
┌──────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│ Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение │
├─────────────┬────────────┤ организации │ организации │
│ Поступления │ Увольнения │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘
12. Обоснование ходатайства к присвоению _________________________________
указываются выдающиеся достижения,
__________________________________________________________________________
в чем их значимость для области, ее развития и повышения авторитета
__________________________________________________________________________
в Российской Федерации и за ее пределами
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Кандидатура _____________________________________________ представлена
__________________________________________________________________________
указывается - кто выступил с ходатайством, номер и дата документа
__________________________________________________________________________
(протокола, решения и т.п.)
--------------------------------
<*> заполняется при представлении к присвоению почетного звания посмертно