Руководителю ГУ - Вологодского регионального
отделения Фонда социального страхования РФ
От страхователя
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(наименование юридического лица либо фамилия,
имя, отчество индивидуального
предпринимателя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(адрес юридического лица либо адрес
постоянного места жительства страхователя -
физического лица)
телефон __________________
Рег. номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
страх-теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(ИП) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим выделить денежные средства на выплату страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством в части превышения расходов над
начисленными страховыми взносами согласно представленному Расчету по
начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату
страхового обеспечения (промежуточному Расчету) формы 4-ФСС РФ за период
_____________________ 201_ года в сумме ________________ руб. коп.
Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:
___________________________________________________________________________
(наименование банка)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Расчетный счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
корр. счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Дополнительно для бюджетников
Наименование казначейства, в котором
обслуживается счет: _______________________________________________________
Лицевой счет в УФК (ОФК) _______________________/__________________________
Коды бюджетной
классификации __________________________________________________
Промежуточный Расчет по форме 4-ФСС РФ прилагается на ____ листах.
Руководитель _________________________ (_________________)
Главный бухгалтер ____________________ (_________________)
М.П.
Дата ______________ 201_ г.
Справка (заполняется работником Фонда)
Задолженность по расчетам страховых взносов по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством по данным представленного Расчета сложилась: за отделением
Фонда ___________ руб. коп., в том числе переплата _____________ руб. коп.,
за страхователем ______________ руб. коп.
Оценка обоснованности выделения денежных средств:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Камеральная проверка обоснованности расходов проведена "__"_______ 201_ г.
Сумма к перечислению: _______________ руб. коп., в том числе:
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦ Наименование статей ¦ КБК ¦Сумма, руб. коп.¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦По временной нетрудоспособности ¦39310035053201005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦из них по внешнему совместительству ¦39310035053201005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Доп. выплаты в соотв. с ФЗ № 255-ФЗ от ¦39310035053205005 ¦ ¦
¦29.12.2006 (зачет в страховой стаж ¦ ¦ ¦
¦нестраховых периодов) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦По беременности и родам ¦39310035053202005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦из них по внешнему совместительству ¦39310035053202005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Единовременное пособие женщинам, вставшим ¦39310035050505005 ¦ ¦
¦на учет в мед. учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦
¦беременности ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Единовременное пособие при рождении ребенка¦39310035050504005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком на¦393100350505031005¦ ¦
¦1-го ребенка по основному месту работы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком на¦393100350505032005¦ ¦
¦2-го и последующих детей по основному месту¦ ¦ ¦
¦работы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком на¦393100350505031005¦ ¦
¦1-го ребенка по одному из мест ¦ ¦ ¦
¦совместительства ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ребенком на¦393100350505032005¦ ¦
¦2-го и последующих детей по одному из мест ¦ ¦ ¦
¦совместительства ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Оплата 4-х доп. выходных дней для ухода за ¦39310035055000005 ¦ ¦
¦детьми-инвалидами ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
¦Социальное пособие на погребение ¦39310035052204005 ¦ ¦
+-------------------------------------------+------------------+----------------+
Специалист РО ФСС РФ ______________________________ "__"___________ 201_ г.
