МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2010 г. № 01-8/4-298
О ВВЕДЕНИИ ФОРМЫ № 003/У
В соответствии с требованиями Федерального закона № 86-ФЗ от 22.06.1998 "О лекарственных средствах", с целью своевременного предоставления унифицированной информации о развитии побочной реакции на лекарственное средство приказываю:
1. Начальникам управлений организаций здравоохранения г. Якутска, г. Нерюнгри, г. Мирный, руководителям республиканских лечебно-профилактических учреждений, главным врачам центральных районных больниц:
1.1. Ввести в обязательный документооборот лист-вкладыш "Извещение
о неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства" (приложение 1) в медицинскую карту стационарного больного ф № 003/У, медицинскую карту амбулаторного больного ф 025/у.
2. Контроль за исполнение данного приказа возложить на руководителя Управления организации медицинской помощи Николаеву Н.И.
Министр
В.Л.АЛЕКСАНДРОВ
Приложение 1
к приказу
от 1 апреля 2010 г. № 01-8/4-298
ИЗВЕЩЕНИЕ
О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Сообщение: Первичное (дата первичного: ) ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦ВРАЧ или другое лицо, ¦ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ ¦
¦сообщающее о НПР ¦ ¦
¦ ¦Инициалы: ¦
¦ФИО ¦ ¦
¦Должность и место работы: ¦Лечение: ¦
¦ ¦ ¦
¦Адрес учреждения: ¦№ амбулаторной карты ¦
¦Телефон: ¦или истории болезни ¦
¦ ¦ ¦
¦Подпись: ________ Дата: ¦Возраст: ¦
¦ ¦Пол: ¦
¦ ¦Вес (кг): ¦
+-----------------------------+-------------------------------------------+
¦ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦Международное ¦ ¦
¦непатентованное ¦ ¦
¦название (МНН) ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦Торговое название (ТН) ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------------------------------+
¦Производитель, страна ¦ ¦
+-----+----------+------+---+-----------+--------------+------------------+
¦Номер¦ Путь ¦ Суточная ¦Дата начала¦ Дата ¦ Показание ¦
¦серии¦ введения ¦ доза ¦ терапии ¦обнаружения ПД¦ ¦
+-----+----------+----------+-----------+--------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+----------+-----------+--------------+------------------+
¦ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,¦
¦включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно ¦
¦(по собственному решению). ¦
¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ МНН ¦ ТН ¦ Путь ¦Дата начала ¦Дата прекращения¦Показание¦
¦ ¦ ¦введения¦ терапии ¦ терапии ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+--------+------------+----------------+---------+
¦ НПР, предположительно связанное с приемом лекарственного средства ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Диагноз и/или симптомы: ¦Дата начала НПР: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата разрешения: ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Предпринятые меры: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дополнительная лекарственная 1. ¦
¦терапия (если понадобилась) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Исход: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Значимая дополнительная информация ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+