Заместитель председателя
Правительства Иркутской области
___________________ А.П.МОИСЕЕВ
3 июня 2009 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. письма
в Положение о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования Иркутской области" от 30.10.2009)
Согласовано Согласовано
Министр здравоохранения Исполнительный директор
Иркутской области ГУ "ТФОМС Иркутской области"
____________ Ю.В.ОЛЕФИР __________________ С.В.ШОЙКО
3 июня 2009 года 3 июня 2009 года
Согласовано Согласовано
Президент Ассоциации Председатель Иркутской
медицинских областной организации
страховщиков профсоюза работников
Иркутской области здравоохранения
______________ Н.Г.ТУЗОВ _____________ С.В.НИКИФОРОВА
3 июня 2009 года 3 июня 2009 года
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1, постановлением Правительства РФ "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" от 06.05.2003 № 255, иными федеральными нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение обязательного медицинского страхования, с учетом Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (письмо от 08.05.2009 № 2056/26-и), и устанавливает порядок, способы оплаты страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Иркутской области, в объеме и на условиях Территориальной программы
обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области.
1.2. Термины и определения, используемые в настоящем Положении:
Медицинские учреждения - лечебно-профилактические учреждения в соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области, медицинские организации ведомственной и частной форм собственности, включенные в перечень медицинских организаций функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, в Иркутской области.
Муниципальное задание - утвержденные в установленном порядке на очередной год объемы медицинской помощи жителям области (муниципального образования) с их распределением по медицинским учреждениям, формируемые на основе анализа объема и структуры потребности населения в медицинской помощи, обеспеченные финансированием за счет бюджета и обязательного медицинского страхования.
Подушевое финансирование - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на одного застрахованного по ОМС и прикрепленного к медицинскому учреждению гражданина. Размер выделяемых средств на одного застрахованного называется подушевым нормативом финансирования медицинской помощи.
Финансовые квоты - оплата медицинской помощи отдельным медицинским учреждениям в пределах установленной соглашением суммы финансирования в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области.
Частичное фондодержание - способ подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность поликлиники, а также внешние консультации и обследования, оказанные застрахованным гражданам.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Посещение - медицинская услуга, включающая в себя врачебный осмотр, врачебные и сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических отделений (кабинетов).
Законченный случай - случай лечения пациента, завершившийся выпиской из медицинской организации, переводом в другую медицинскую организацию или смертью пациента.
Койкодень - медицинская услуга, включающая в себя врачебные осмотры, врачебные и сестринские манипуляции (в том числе оперативные вмешательства), услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических служб в условиях медицинского стационара.
1.3. Страховые медицинские организации (далее - СМО), осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Иркутской области, обязаны производить расчеты с медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы
ОМС в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением. Нарушение СМО указанных условий влечет применение к ним штрафных санкций со стороны Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области" (далее - ГУ "ТФОМС") в соответствии с договором, заключенным ГУ "ТФОМС" со СМО.
Оплата услуг, оказанных медицинскими учреждениями, осуществляется СМО на условиях и в соответствии с утвержденной на текущий год территориальной программой ОМС, с учетом объемов медицинской помощи, установленных муниципальным заданием.
СМО заключают с медицинскими учреждениями, включенными в перечень медицинских организаций Иркутской области, функционирующих в системе ОМС, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с утвержденной в установленном порядке типовой формой договора.
1.4. Для осуществления оплаты медицинских услуг медицинское учреждение ежемесячно представляет в СМО реестры медицинских услуг в соответствии с установленными Правилами подачи и заполнения реестров медицинских услуг, оказанных по обязательному медицинскому страхованию.
При использовании подушевого способа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи медицинское учреждение представляет в СМО сведения о количестве и составе прикрепленного населения (половозрастную структуру) в соответствии с возрастными группами, установленными Порядком определения подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденным Правлением ГУ "ТФОМС".
2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
│28 │Онкологические с сопроводительным лечением │ 6,4│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│29 │Гинекологические │ 7,5│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│30 │Отоларингологические │ 8,7│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│31 │Офтальмологические │ 10,7│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│32 │Неврологические │ 13,2│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│33 │Неврологические центры для больных с острым нарушением│ 21 │
│ │мозгового кровообращения │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│34 │Дерматологические │ 12,2│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│35 │Инфекционные │ 9,1│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│36 │Для беременных и рожениц и для новорожденных │ 5,9│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│37 │Патологии беременности │ 9,8│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│38 │Для производства абортов │ 1,5│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│39 │Восстановительного лечения │ 14 │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│40 │Токсикологические │ 4,3│
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│41 │Токсикологические, МУЗ г. Иркутска "Городская│ 7 │
│ │Ивано-Матренинская детская клиническая больница" │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│42 │Кардиоревматологические, ГУЗ "Иркутская государственная│ 12,4│
│ │областная детская клиническая больница" │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│43 │Микрохирургия, ГУЗ "Иркутская ордена "Знак Почета" областная│ 11,2│
│ │клиническая больница" │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│44 │Портальная гипертензия, ГУЗ "Иркутская ордена "Знак Почета"│ 13,6│
│ │областная клиническая больница" │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│45 │ООО "Реабилитационный центр для подростков и взрослых│ 28,4│
│ │инвалидов с детским церебральным параличом и травмами│ │
│ │позвоночника В.И.Дикуля", 1 группа сложности │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│46 │ООО "Реабилитационный центр для подростков и взрослых│ 19 │
│ │инвалидов с детским церебральным параличом и травмами│ │
│ │позвоночника В.И.Дикуля", 2 группа сложности │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
