ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 19 августа 2010 г. № 714
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО
РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГЛАВНЫМ
УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН КУРГАНСКОЙ
ОБЛАСТИ В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях реализации на территории Курганской области мероприятий по проведению административной реформы, в соответствии с Порядком
разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций и административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительных органов государственной власти Курганской области, осуществляющих отраслевое либо межотраслевое управление, утвержденным Постановлением Правительства Курганской области от 7 сентября 2007 года № 388, приказываю:
1. Утвердить Административный регламент
предоставления Главным управлением здравоохранения Курганской области государственной услуги по направлению граждан Курганской области в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению к настоящему Приказу.
2. Начальнику финансово-экономического отдела управления лечебно-профилактической помощи Главного управления (Мысливцева С.В.) обеспечить исполнение Административного регламента предоставления Главным управлением здравоохранения Курганской области государственной услуги по направлению граждан Курганской области в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Опубликовать настоящий Приказ в Курганской областной общественно-политической газете "Новый мир".
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя начальника Главного управления - начальника управления организации медицинской помощи Главного управления здравоохранения Курганской области С.В.Жукова.
Начальник Главного управления
здравоохранения Курганской области
А.М.КАРПОВ
Приложение
к Приказу
Главного управления
здравоохранения
Курганской области
от 19 августа 2010 г. № 714
"Об утверждении Административного
регламента предоставления Главным
управлением здравоохранения Курганской
области государственной услуги по
направлению граждан Курганской области
в медицинские учреждения для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи"
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГЛАВНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ
ГРАЖДАН КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ В МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
I. Общие положения
1. Дата рождения _________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ___________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания _________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии) _____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя _________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ____________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8
по 11
заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина РФ.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна)
(нужное подчеркнуть)
______________ Подпись пациента
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________________
зарегистрированы _________________________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял __________________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
