МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 627-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 219
ПРИКАЗ
от 7 августа 2006 года
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ "ПОЛОЖЕНИЯ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
(в ред. Приказа
Минздрава Свердловской области № 776-п,
ТФОМС Свердловской области № 287 от 29.09.2006,
Приказа
Минздрава Свердловской области № 1053-п,
ТФОМС Свердловской области № 373 от 14.12.2006)
В целях обеспечения мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и контроля качества оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях Свердловской области приказываем:
1. Утвердить "Положение
о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение, прилагается к данному Приказу).
2. Ввести в действие "Положение
о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного страхования на территории Свердловской области" по особому распоряжению.
(п. 2 в ред. Приказа
Минздрава Свердловской области № 776-п, ТФОМС Свердловской области № 287 от 29.09.2006)
(см. текст в предыдущей редакции
)
3. Директорам филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) обеспечить вневедомственный контроль качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения, находящихся на территории Вашего филиала в системе обязательного медицинского страхования, в строгом соответствии с требованиями Положения
, утвержденного данным Приказом;
2) довести данный Приказ до сведения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, главных врачей медицинских учреждений и руководителей страховых медицинских организаций;
3) провести рабочие совещания в медицинских учреждениях по введению в действие данного Положения
на территории Свердловской области.
4. Главному конструктору ИАС ТФОМС Моткину А.Л. в срок до 01.10.2006 обеспечить внесение соответствующих изменений в АРМ А06, А20 и передачу новых версий в страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС в соответствии с утвержденным данным Приказом Положением
.
5. Руководителю медико-экспертного управления ТФОМС Тюленевой Г.Ю.:
1) организовать проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным данным Приказом Положением
;
2) представлять в ежеквартальном режиме результаты анализа проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества и эффективности медицинской помощи населению в медицинских учреждениях в системе обязательного медицинского страхования в Министерство здравоохранения Свердловской области.
6. Руководителю Управления по защите прав застрахованных ТФОМС Беллавину В.А. организовать работу по защите прав застрахованных с учетом утвержденного данным Приказом Положения
.
7. Начальнику отдела организации вневедомственной экспертизы медико-экспертного управления ТФОМС Фоминой Е.Н. организовать проведение учебно-методических мероприятий с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и в соответствии с Положением
, утвержденным данным Приказом.
8. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Михайловой Д.О.:
1) обеспечить взаимодействие ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в соответствии с Положением
, утвержденным данным Приказом;
2) использовать данные, предоставленные медико-экспертным управлением ТФОМС по результатам проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества медицинской помощи населению в медицинских учреждениях, для принятия соответствующих управленческих решений, а также для рассмотрения на заседаниях Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области по управлению качеством в здравоохранении.
9. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований и главным врачам медицинских учреждений осуществлять ведомственный контроль качества медицинской помощи населению и эффективность взаимодействия с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующими нормативными документами и утвержденным данным Приказом Положением
.
10. Считать утратившими силу с момента введения данного Положения:
1) совместные Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 16.10.2000 № 503-п/243 (приложение № 3), от 05.04.2001 № 153-п/72 (таблицы № 1, 2 приложения № 4), от 02.07.2001 № 300-п/150 (таблицы № 2, 3; пункты 2, 3.4 и 3.5 приложения № 3), от 14.03.2002 № 120-п/67 (приложение № 6), от 14.05.2002 № 271-п/103, от 21.08.2003 № 565-п/205 (приложение № 2), от 04.11.2004 № 754-п/354 (приложение № 16) и от 26.07.2004 № 551-п/216
;
2) Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 03.04.2002 № 96 и от 07.05.1999 № 117 (приложения № 1, 2);
3) Распоряжения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 08.02.1996 № 35-р, от 19.07.2001 № 218-р (таблица № 3 приложения № 6), от 11.12.2001 № 354-р и от 11.02.2002 № 36-р.
11. Контроль за исполнением данного Приказа возлагается на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Леонтьева И.Л. и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Семенова Ю.С.
Министр здравоохранения Исполнительный директор
Свердловской области ТФОМС Свердловской области
М.С.СКЛЯР Б.И.ЧАРНЫЙ
]]>2. ЗАДАЧИ КОМИССИИ
1. Координация взаимодействия субъектов ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.
2. Оценка организации и результатов вневедомственного контроля качества оказания медицинской, в том числе лекарственной, помощи в системе обязательного медицинского страхования.
3. Разработка регламентирующих документов, методических рекомендаций и положений по системе оценки объема и качества реализации медицинских услуг в рамках Территориальной программы ОМС.
4. Разрешение спорных случаев по фактам нарушения прав застрахованных граждан в системе ОМС, а также разногласий по заключениям, выносимым экспертами СМО и ТФОМС по оценке качества медицинской помощи в медицинских учреждениях и оплате счетов за медицинские услуги.
5. Организация независимой медицинской экспертизы по конкретным страховым случаям в системе ОМС.
6. Разработка предложений для органов управления здравоохранением по вопросам совершенствования организации, повышения эффективности, качества и доступности медицинской помощи населению в рамках Территориальной программы ОМС.
7. Содействие образовательной деятельности по вопросам организации вневедомственной экспертизы качества в системе обязательного медицинского страхования, разработка рекомендаций о включении соответствующей тематики в программы подготовки (переподготовки) экспертных кадров в системе ОМС.
8. Оценка и анализ работы медицинских экспертов разного уровня, разработка рекомендаций по порядку аттестации экспертных кадров в системе ОМС.
3. ПРАВА КОМИССИИ
Комиссия имеет права:
1. Запрашивать у страховых медицинских организаций, медицинских учреждений документы и материалы, необходимые в спорных случаях для рассмотрения вопросов, входящих в компетенцию Комиссии.
2. Принимать решение о назначении независимой медицинской экспертизы по спорным страховым случаям в рамках Территориальной программы ОМС.
3. Пересматривать первичные экспертные заключения, представленные страховыми медицинскими организациями и филиалами ТФОМС.
4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций отстранять от работы медицинских экспертов при выявлении грубых дефектов в работе.
5. Вносить предложения по совершенствованию системы контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
6. Вносить предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих медицинских учреждений по результатам медико-страховой экспертизы, разрабатывающих и внедряющих новые технологии.
7. Запрашивать информацию у страховых медицинских организаций и филиалов ТФОМС о принятых мерах по улучшению качества оказания медицинской и лекарственной помощи в системе обязательного медицинского страхования.
8. При выявлении факта нарушения медицинским учреждением прав застрахованного направлять в соответствующий орган управления здравоохранением письменное уведомление о необходимости применения соответствующих мер; при выявлении факта причинения вреда здоровью застрахованного гражданина - рекомендовать страховой медицинской организации составлять исковое заявление в судебные органы.
9. При необходимости представлять материалы для рассмотрения в "Комиссию Министерства здравоохранения Свердловской области по управлению качеством в здравоохранении".
4. СОСТАВ КОМИССИИ
1. Состав Комиссии (не менее 5 человек) утверждается приказом Исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. Председателем Комиссии является первый заместитель исполнительного директора ТФОМС, курирующий работу медицинских подразделений.
2. Состав Комиссии формируется из специалистов ТФОМС Свердловской области и страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории области. На заседание Комиссии могут быть приглашены представители органов управления здравоохранением, администрации ЛПУ и иные заинтересованные представители.
3. Члены Комиссии осуществляют работу на общественной основе. Для решения конкретных вопросов Комиссия может привлекать других необходимых специалистов.
4. Председатель Комиссии:
- назначает секретаря Комиссии;
- принимает решение о проведении заседания Комиссии и назначает дату ее проведения;
- утверждает повестку дня;
- принимает решение о персональном приглашении на Комиссию, при необходимости, других специалистов;
- проводит заседания Комиссии;
- координирует работу Комиссии между заседаниями.
5. ПОРЯДОК РАБОТЫ КОМИССИИ
1. Комиссия осуществляет свою деятельность в форме заседаний, назначаемых по решению председателя Комиссии. Заседания Комиссии считаются правомочными, если на них присутствуют более половины ее членов.
2. Материалы для рассмотрения Комиссией принимаются секретарем и выносятся на очередное заседание. Срок для рассмотрения вопросов Комиссией составляет 10 рабочих дней, в исключительных случаях - до трех месяцев с момента поступления документов.
Основными материалами для рассмотрения Комиссии являются: медицинская документация (история болезни, история родов, амбулаторная карта и другое), акты первичной экспертизы, мотивированные "Справки о разногласиях", обращения застрахованных граждан, письменные предложения по совершенствованию системы контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Материалы, принятые для рассмотрения Комиссией, направляются секретарем всем членам Комиссии для предварительного ознакомления не позднее 3 дней до назначенной даты очередного заседания.
3. Решение Комиссии принимается путем открытого голосования простым большинством голосов. Решение оформляется в виде протокола, который подписывается всеми членами Комиссии и хранится в течение 5 лет. Особые мнения членов Комиссии прилагаются в виде отдельных протоколов.
4. Решение Комиссии является окончательным на досудебном этапе урегулирования спора и обязательным для исполнения всеми участниками вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
5. Срок для исполнения решения Комиссии определяется при его вынесении.
6. Секретарь Комиссии в 3-дневный срок (3 рабочих дня) доводит письменное решение до всех заинтересованных сторон.
