4. Порядок представления и регистрации счетов
за медицинские услуги медицинскими организациями
и учреждениями, работающими в системе ОМС
4.1. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, формируют и выставляют в адрес страховых медицинских организаций счета по форме, утвержденной в установленном порядке.
4.2. Счета выставляются медицинскими организациями и учреждениями, включенными в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.
4.3. Дата формирования счета не должна превышать 60 дней после окончания случая лечения пациента.
4.4. При регистрации счетов медицинских организаций и учреждений в Территориальном фонде и его филиалах проводится первичный технологический контроль файла счетов, т.е. проверка полноты и корректности заполнения полей счетов и примененных тарифов в электронном формате. Если проверяемые счета соответствуют предъявляемым требованиям, они регистрируются, а медицинскому учреждению (организации) выдается реестр входящих зарегистрированных счетов в бумажном виде.
Счета, не прошедшие первичный технологический контроль, не регистрируются и возвращаются в медицинское учреждение (организацию) на доработку и исправление, при этом акт первичного технологического контроля с протоколом допущенных ошибок автоматически записывается на дискету медицинского учреждения (организации).
После исправления ошибок эти счета могут вновь представляться на регистрацию.
4.5. Все зарегистрированные счета от медицинских организаций и учреждений не реже одного раза в неделю передаются страховым медицинским организациям для проведения медико-экономической экспертизы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Волгоградской области, утвержденным в установленном порядке.
4.6. В каждом календарном году регистрируются реестры счетов медицинских организаций и учреждений, имеющие дату выписки того же календарного года.
В конце года Территориальный фонд может прекратить регистрацию и прием счетов от медицинских организаций и учреждений. О дате прекращения приема счетов за календарный год Территориальный фонд извещает медицинские организации и учреждения заблаговременно и в письменном виде. Счета за пациентов, пролеченных в конце текущего года, выставляются в новом календарном году не позднее 60 дней после окончания случая лечения пациента.
4.7. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и представляют для регистрации счета по форме, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС.
Гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, медицинская помощь предоставляется в рамках Базовой программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.
Счета за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, все медицинские организации и учреждения Волгоградской области представляют на регистрацию в отдел межтерриториальных расчетов Территориального фонда по форме, утвержденной Федеральным фондом ОМС.
Территориальный фонд проводит экспертизу предъявленных счетов, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, в течение 30 дней, после чего представляет их на оплату на другие территории.
Оплата реестров проэкспертированных счетов производится бухгалтерией исполнительной дирекции Территориального фонда.
4.8. Регистрация счетов медицинских организаций и учреждений осуществляется по территориальному признаку в филиалах Территориального фонда в соответствии со следующей схемой:
4.8.1. Волгоградский филиал Территориального фонда.
К Волгоградскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волгограда, Дубовского, Городищенского, Иловлинского, Котельниковского, Октябрьского и Светлоярского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Волгоградскому филиалу, представляются для регистрации в исполнительную дирекцию ТФОМС.
4.8.2. Заволжский филиал Территориального фонда.
К Заволжскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волжского, Быковского, Ленинского, Николаевского, Палласовского, Старополтавского, Среднеахтубинского муниципальных районов. Счета данных медицинских организаций и учреждений, подведомственных Заволжскому филиалу, представляются для регистрации в Заволжский филиал.
4.8.3. Северный филиал Территориального фонда.
К Северному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Камышина, Жирновского, Камышинского, Котовского, Ольховского, Руднянского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Северному филиалу, представляются для регистрации в Северный филиал.
4.8.4. Медведицкий филиал Территориального фонда.
К Медведицкому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Михайловки, г. Фролово, Даниловского, Еланского, Киквидзенского, Кумылженского, Михайловского, Новоаннинского, Серафимовичского и Фроловского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Медведицкому филиалу, представляются для регистрации в Медведицкий филиал.
4.8.5. Хоперский филиал Территориального фонда.
К Хоперскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Урюпинска, Алексеевского, Нехаевского, Новониколаевского и Урюпинского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Хоперскому филиалу, представляются для регистрации в Хоперский филиал.
4.8.6. Южный филиал Территориального фонда.
К Южному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории Калачевского, Клетского, Суровикинского, Чернышковского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Южному филиалу, представляются для регистрации в Южный филиал.
5. Порядок оплаты медицинской помощи
5.1. Оплата медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом ОМС (филиалами) и (или) страховыми медицинскими организациями по реестрам проэкспертированных счетов, выставленных медицинским учреждением (организацией) в адрес страховой медицинской организации.
Оплата стационарной, амбулаторно-поликлинической, стоматологической помощи и медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, производится за фактически выполненные объемы.
(п. 5.1 в ред. соглашения
между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл., Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" от 24.11.2009 № 19)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.2. Оплата счетов медицинских учреждений осуществляется страховой медицинской организацией по указанию Территориального фонда в пределах фактически поступивших финансовых средств ОМС. При этом производится оплата преимущественно счетов текущего года.
Порядок оплаты счетов страховыми медицинскими организациями (территориальным фондом, филиалами фонда) определяется действующими правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией и договором финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в коммерческих страховых организациях в Волгоградской области, и гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.
5.3. При невозможности проведения в медицинской организации (учреждении) какого-либо диагностического исследования или иной медицинской услуги, входящей в стандарт оказания медицинской помощи, оно должно направить больного в другую медицинскую организацию (учреждение), имеющую соответствующую лицензию. Для пациента эта услуга является бесплатной. При этом не допускается направление пациента в медицинскую организацию (учреждение) для оказания этой услуги на платной основе.
Оплата диагностических исследований или иных медицинских услуг, выполненных в других медицинских организациях (учреждениях), производится медицинской организацией (учреждением), направившей больного, по согласованным сторонами тарифам за фактическое количество оказанных услуг, кроме случаев, предусмотренных в пункте 3.6
. Оплата из средств ОМС производится за диагностические исследования или иные медицинские услуги, оказанные только при заболеваниях и состояниях, входящих в Территориальную программу ОМС. Источник оплаты - средства ОМС, полученные медицинской организацией (учреждением) за медицинские услуги, оплаченные по укрупненным тарифам (койко-день, врачебный прием, пациенто-день лечения в дневном стационаре).
Медицинская организация (учреждение), направляющая пациентов в другие медицинские организации (учреждения), обязана заключить договоры (контракты) с этими организациями (учреждениями).
Медицинская организация (учреждение), оказывающая услуги, выставляет счет в адрес медицинской организации (учреждения), направившей больного, при этом счет в адрес СМО не выставляется.
(п. 5.3 в ред. соглашения
между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл., Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" от 24.11.2009 № 19)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.4. Оплата счетов медицинских организаций и учреждений за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется исполнительной дирекцией Территориального фонда ОМС за фактически оказанные объемы.
