ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2010 г. № 188
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА ПЛАНОВУЮ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ГУЗ "КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА"
С целью упорядочения направления больных из муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области в ГУЗ "Костромская областная больница", исключения дублирования диагностических методов обследования, сокращения сроков пребывания больных в стационаре приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму направления
на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница".
2. Комитету по здравоохранению и фармации администрации города Костромы и главным врачам муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области довести до сведения врачей подведомственных лечебно-профилактических учреждений и использовать в работе форму направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница" согласно приложению к настоящему приказу.
3. Контроль за выполнение данного приказа возложить на заместителя директора департамента B.C.Троицкую.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ
Приложение
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 05.05.2010 № 188
Паспорт/св-во о рождении: серия _______ № ________
_______________________________________ _________
наименование муниципального образования код ЛПУ 20___ год
НАПРАВЛЕНИЕ
на плановую госпитализацию № ____
в _________________________________ системы ОМС
1. Фамилия ___________________________________________________
Штамп ЛПУ Имя ____________________ Отчество _________________________
выдавшего 2. Дата рождения _____________________________________________
направление 3. Место работы (учебы) ______________________________________
4. Должность _________________________________________________
5. Серия и № полиса ОМС ___________________ __________________
действителен до ___________________________________________
6. ИОВ, УВОВ и др. особые категории __________________________
7. Направляется в отделение __________________________________
8. Рекомендуемый режим (круглосуточный, ДС) ______________________________
9. Дата госпитализации ___________________________________________________
10. Дата предшествующей госпитализации по данному заболеванию и
]]> дата снятия ЭКГ описание ЭКГ
__________________________________________________________________________
Осмотр терапевта от _______________ (действ. 1 мес.) _____________________
дата проведения диагноз
__________________________________________________________________________
Тромбоциты крови от ___________ (действ. 2 недели) _______________________
__________________________________________________________________________
дата взятия результат
Время свертываемости крови от ___________ (действ. 2 недели) _____________
дата взятия результат
__________________________________________________________________________
Длительность кровотечения от ___________ (действ. 2 недели) ______________
дата взятия результат
__________________________________________________________________________
Осмотр педиатра от _______________ (действ. 7 дней) ______________________
дата проведения диагноз
12. Дополнительные (+ 12.1, 12.2) данные обследования с учетом нозологии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Нетрудоспособен с ___________________________ № б/л __________________
б/л продлен по __________________________ Число дней нетрудоспособности за
последний год ____________________________________________________________
14. Группа инвалидности __________________________________________________
15. Диспансерное наблюдение в ________________ диспансерной группе у врача
__________________________________________________________________________
16. Данные о предшествующем лечении, проведенном на догоспитальном этапе с
указанием доз препаратов, сроков их применения и эффекта от них __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Цель направления в стационар _________________________________________
18. Фамилия врача, направившего больного _________________________________
подпись
19. Заведующий отделением ________________________________________________
подпись, печать ЛПУ
Дата __________________
УВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ!
Вы имеете право на выбор лечебного учреждения.
По всем вопросам, проблемам, возникающим у Вас при
получении медицинской помощи, можно обратиться в фонд ОМС,
страховые медицинские организации (телефоны указаны на
страховом полисе) и комитет по здравоохранению
Костромской области. Телефон 31-43-29