ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2010 г. № 133
О ВНЕДРЕНИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ФОРМ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА, ИНФОРМИРОВАННОГО
ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗ ОТ НЕГО
С целью усовершенствования механизма обеспечения прав граждан Костромской области на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него в соответствии со ст. 31, 32, 33, 34 раздела VI Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 и Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" приказываю:
1. Утвердить следующие типовые формы, для использования в работе лечебно-профилактических учреждений Костромской области:
1) Согласие
на обработку персональных данных пациента (приложение № 1);
2) Уведомление
пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение № 2);
3) Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство (приложение № 3);
4) Отказ
пациента от госпитализации (приложение № 4);
5) Отказ
пациента от медицинского вмешательства (приложение № 5).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Костромской области ввести с 01.04.2010 в работу подведомственных учреждений здравоохранения на стационарном этапе утвержденные типовые формы, в соответствии с приложениями № 1-5.
3. Комитету по здравоохранению и фармации администрации г. Костромы и руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области рекомендовать данные типовые формы для использования в работе подведомственных учреждениях здравоохранения.
4. Контроль за исполнением данного приказа оставляю за собой.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ
Приложение № 1
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 1 апреля 2010 г. № 133
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА
Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающий по адресу ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(по месту регистрации)
Паспорт серия _________ номер _____________, выдан в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________
_________________________________________________________________________
(название и адрес медицинского учреждения) (далее - Оператор)
]]>
ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель пациента(ки) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского вмешательства _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
О своем заболевании (заболевании представляемого) _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
"___" ____________ 20__ г. __________/____________________
Подпись Расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен мной ________________________________________
_________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о необходимости, предлагаемого медицинского вмешательства
"___" ____________ 20__ г. ________/_____________________
Подпись Расшифровка подписи
Если пациент, по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
"___" ____________ 20__ г. ________/___________________
Подпись Расшифровка подписи
"___" ____________ 20__ г. ________/___________________
Подпись Расшифровка подписи
