РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 4 сентября 2006 г. № 66-а
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. постановлений администрации Костромской области
от 08.10.2007 № 232-а
, от 08.07.2008 № 217-а
, от 31.03.2009 № 150-а
,
от 16.03.2010 № 70-а
)
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" администрация Костромской области постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области.
2. Утратил силу. - Постановление
администрации Костромской области от 16.03.2010 № 70-а.
(см. текст в предыдущей редакции
)
3. Настоящее постановление вступает в силу со дня официального опубликования.
Глава администрации
(губернатор)
Костромской области
В.А.ШЕРШУНОВ
Приложение
Утверждены
постановлением
администрации
Костромской области
от 04.09.2006 № 66-а
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
НА ТЕРРИТОРИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. постановлений администрации Костромской области
от 08.10.2007 № 232-а
, от 08.07.2008 № 217-а
, от 31.03.2009 № 150-а
,
от 16.03.2010 № 70-а
)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области (далее - Правила ОМС) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Костромской области.
1.2. Правила ОМС регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области.
]]>4.8.1. резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются КОФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора КОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора КОФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. КОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией КОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между КОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(п. 4.14 в ред. постановления
администрации Костромской области от 08.10.2007 № 232-а)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5. Взаимоотношения медицинских учреждений и
страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Костромской области.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют КОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
(п. 5.4 в ред. постановления
администрации Костромской области от 08.10.2007 № 232-а)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (КОФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действия лицензии ЛПУ страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг).
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 года № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
(в ред. постановления
администрации Костромской области от 31.03.2009 № 150-а)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, и находится на руках у застрахованного.
КОФОМС принимает меры к недопущению выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования и паспорт.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в КОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы и вернуть сданный ей страховой медицинский полис страховщику в течение 10 дней.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, по данному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
