ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 24 февраля 2010 г. № 14
О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
В целях обеспечения прав граждан на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить для использования в областном государственном учреждении здравоохранения "Противотуберкулезный диспансер" прилагаемую форму
информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
2. Главному врачу ОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" ввести в работу с 01.03.2010 утвержденную настоящим приказом форму
информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Начальник управления
В.Г.АНДРЕЕВ
УТВЕРЖДЕНО
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 24.02.2010 № 14
ОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер", г. Биробиджан
Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15│
│лет, или недееспособных граждан: │
│Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, попечитель,│
│опекун) ребенка или лица, признанного недееспособным: │
│_________________________________________________________________________│
│(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)│
]]>мною.
"__" __________________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________
(подпись) (должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших
возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители,
опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества, паспортных
данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и возможных результатах предстоящего
лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения
принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача (заместителя главного врача) и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском
вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности
собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача).
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________________ 20__ г.
Подпись пациента (законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________
(подпись) (должность, фамилия, имя, отчество)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" ______________ 20__ г.
