МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 627-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 219
ПРИКАЗ
от 7 августа 2006 года
О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ "ПОЛОЖЕНИЯ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
(в ред. Приказа
Минздрава Свердловской области № 776-п,
ТФОМС Свердловской области № 287 от 29.09.2006)
В целях обеспечения мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и контроля качества оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях Свердловской области приказываем:
1. Утвердить "Положение
о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение, прилагается к данному Приказу).
2. Ввести в действие "Положение
о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного страхования на территории Свердловской области" по особому распоряжению.
(п. 2 в ред. Приказа
Минздрава Свердловской области № 776-п, ТФОМС Свердловской области № 287 от 29.09.2006)
(см. текст в предыдущей редакции
)
3. Директорам филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) обеспечить вневедомственный контроль качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения, находящихся на территории Вашего филиала в системе обязательного медицинского страхования, в строгом соответствии с требованиями Положения
, утвержденного данным Приказом;
2) довести данный Приказ до сведения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, главных врачей медицинских учреждений и руководителей страховых медицинских организаций;
3) провести рабочие совещания в медицинских учреждениях по введению в действие данного Положения
на территории Свердловской области.
4. Главному конструктору ИАС ТФОМС Моткину А.Л. в срок до 01.10.2006 обеспечить внесение соответствующих изменений в АРМ А06, А20 и передачу новых версий в страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС в соответствии с утвержденным данным Приказом Положением
.
5. Руководителю медико-экспертного управления ТФОМС Тюленевой Г.Ю.:
1) организовать проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным данным Приказом Положением
;
2) представлять в ежеквартальном режиме результаты анализа проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества и эффективности медицинской помощи населению в медицинских учреждениях в системе обязательного медицинского страхования в Министерство здравоохранения Свердловской области.
6. Руководителю Управления по защите прав застрахованных ТФОМС Беллавину В.А. организовать работу по защите прав застрахованных с учетом утвержденного данным Приказом Положения
.
7. Начальнику отдела организации вневедомственной экспертизы медико-экспертного управления ТФОМС Фоминой Е.Н. организовать проведение учебно-методических мероприятий с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и в соответствии с Положением
, утвержденным данным Приказом.
8. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Михайловой Д.О.:
1) обеспечить взаимодействие ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в соответствии с Положением
, утвержденным данным Приказом;
2) использовать данные, предоставленные медико-экспертным управлением ТФОМС по результатам проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества медицинской помощи населению в медицинских учреждениях, для принятия соответствующих управленческих решений, а также для рассмотрения на заседаниях Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области по управлению качеством в здравоохранении.
9. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований и главным врачам медицинских учреждений осуществлять ведомственный контроль качества медицинской помощи населению и эффективность взаимодействия с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующими нормативными документами и утвержденным данным Приказом Положением
.
10. Считать утратившими силу с момента введения данного Положения:
1) совместные Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 16.10.2000 № 503-п/243 (приложение № 3), от 05.04.2001 № 153-п/72 (таблицы № 1, 2 приложения № 4), от 02.07.2001 № 300-п/150 (таблицы № 2, 3; пункты 2, 3.4 и 3.5 приложения № 3), от 14.03.2002 № 120-п/67 (приложение № 6), от 14.05.2002 № 271-п/103, от 21.08.2003 № 565-п/205 (приложение № 2), от 04.11.2004 № 754-п/354 (приложение № 16) и от 26.07.2004 № 551-п/216
;
2) Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 03.04.2002 № 96 и от 07.05.1999 № 117 (приложения № 1, 2);
3) Распоряжения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 08.02.1996 № 35-р, от 19.07.2001 № 218-р (таблица № 3 приложения № 6), от 11.12.2001 № 354-р и от 11.02.2002 № 36-р.
11. Контроль за исполнением данного Приказа возлагается на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Леонтьева И.Л. и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Семенова Ю.С.
Министр здравоохранения Исполнительный директор
Свердловской области ТФОМС Свердловской области
М.С.СКЛЯР Б.И.ЧАРНЫЙ
]]>код 7 (качество медицинской помощи) - указывается при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с утвержденными стандартами или общепринятыми технологиями, подтвержденной заключением эксперта;
коды 8.1 (лекарственное обеспечение в стационаре) и код 8.2 (лекарственное обеспечение в стационарозамещающем учреждении) - указываются в случаях несоответствия медикаментозного обеспечения "Перечню лекарственных средств и некоторых изделий медицинского назначения для стационаров медицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС", утвержденному совместным Приказом МЗ и ТФОМС Свердловской области ("Перечень");
код 8.3 (лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении) - указывается при поступлении обращения, связанного с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на льготную или бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из регионального бюджета бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;
код 8.3.1 (лекарственное обеспечение по ДЛО отдельных категорий граждан) - указывается при поступлении жалобы, связанной с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;
код 9.1 (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи больному в ЛПУ на территории Свердловской области, за исключением объективных причин: окончание срока действия лицензии, решение органов управления здравоохранением о закрытии структурного подразделения ЛПУ, решение органов Госсанэпиднадзора, отсутствие возможности выполнения технологии обследования и лечения и т.д. на момент обращения застрахованного в ЛПУ;
код 9.2 (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС в ЛПУ других субъектов РФ в порядке, утвержденным нормативными документами по оказанию медицинской помощи;
код 10.1 (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС в медицинских учреждениях области, работающих в системе ОМС;
код 10.2 (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС вне территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным жителям Свердловской области в медицинских учреждениях, работающих по программе ОМС, в других субъектах РФ;
код 11 (просьба о выделении средств для оплаты медицинской помощи) - указывается в случае обращения застрахованного гражданина с просьбой об оплате медицинской помощи, не входящей в программу ОМС или предоставляемой медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС;
код 12 (прочие причины) - указываются прочие причины, не входящие в предыдущие коды графы 16
, в том числе отсутствие в медицинской документации формы "Информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство" или ее заполнение с нарушением правил.
Графа 10.3
- вписывается мотивированная причина отказа в рассмотрении обращения со ссылкой на нормативные документы.
"Результаты экспертизы" заполняются экспертом, проводившим экспертизу.
В заключении должны быть указаны:
- соответствие выполненного объема медицинской помощи принятым на территории области МЭС или общепринятым медицинским технологиям;
- выявленные дефекты в оказании медицинской помощи;
- полный и объективный анализ случая с указанием причин некачественного оказания медицинской помощи;
- обоснованность (необоснованность) отказа в оказании медицинской помощи с указанием выявленных причин;
- повлияло ли на течение и исход заболевания действие или бездействие медицинского работника;
- обоснованность приобретения лекарственных средств сверх утвержденного "Перечня" в период стационарного лечения;
- наличие (отсутствие) в медицинской документации формы "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство".
Результат экспертизы в обязательном порядке должен быть подписан врачом-экспертом с указанием даты проведения экспертизы и кодом эксперта.
Графа № 17
(результат досудебного рассмотрения спорных случаев):
код 1 - указывается в случае удовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения;
код 2 - указывается в случае неудовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения и решения обратиться в другие инстанции для повторного рассмотрения обращения или желания подать исковое заявление в судебные органы.
Графа № 18
(разбор обращения в других организациях в случае неудовлетворенности заключением СМО):
код 1 (ТФОМС) - указывается в случае необходимости проведения повторной экспертизы в связи с неудовлетворенностью застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения в СМО и отсутствием у СМО других возможностей организовать и провести реэкспертизу, а также в случаях необходимости коллегиального рассмотрения обращения с другими субъектами системы ОМС и пр.;
код 2 (ТФОМС другой территории) - указывается в случаях необходимости проведения независимой экспертизы по организационным, этическим и др. объективным причинам или в случаях поступления обращений от жителей Свердловской области, получивших медицинскую помощь в ЛПУ других субъектов РФ;
код 3 (СМО другой территории) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции СМО, выдавшей полис на другой территории;
код 4 (ТКМЦ) - указывается в случаях выявленных нарушений со стороны ЛПУ требований лицензионно-аккредитационных документов;
код 5 (администрация МО) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции администрации муниципальных образований;
код 6 (МЗО) - указывается в случае, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции органов управления здравоохранением;
код 7 (судебные органы) - указывается в случае, когда рассмотрение жалобы (претензии) осуществляется посредством искового производства;
код 8 (другое) - указывается в случаях, не попадающих под понятие п. 1
- 7 графы 18
"Акта".
Графа № 19
(лица, обратившиеся за защитой прав граждан) - обвести нужный код.
Графа № 20
(предъявленная сумма материального ущерба) - вносится сумма (в рублях), предъявленная застрахованным гражданином в обращении.
Графа № 21
(выплаченная сумма материального ущерба на досудебном этапе).
При достижении согласия между руководителем лечебного учреждения и застрахованным гражданином или его представителем и выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба на досудебном этапе.
Графы № 17
- 21
(решение по результатам экспертизы - досудебный этап) - заполняются главным экспертом СМО или филиала ТФОМС.
Графа № 22
(истец) - обвести нужный код.
Графа № 23
(решение суда):
код 1 (отказано в удовлетворении иска) - указывается в случае, если в иске отказано по решению суда или в связи с отзывом иска истцом (например, в случае заключения мирового соглашения);
код 2 (иск удовлетворен) - указывается в случае положительного решения суда в пользу истца (гр. 22
"Акта", п. 1
- 5
) по принятому в судопроизводство исковому заявлению.
Графа № 24
(предъявленная сумма материального ущерба) - указывается сумма материального ущерба на основании искового заявления (в рублях).
Графа № 25
(сумма материального ущерба, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения на основании решения суда (в рублях).
Графа № 26
(предъявленная сумма морального вреда) - указывается сумма морального вреда, указанная в исковом заявлении (в рублях).
Графа № 27
(сумма морального вреда, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения морального вреда на основании решения суда (в рублях).
"Акт" должен быть подписан главным экспертом СМО (филиала ТФОМС) с указанием даты его заполнения и занесением данных в АРМ ЗПЗ.
