РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
КОСТРОМСКАЯ ОБЛАСТЬ
ГЛАВА СУДИСЛАВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 декабря 2009 г. № 366
О ВЫДАЧЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ
УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ СУДИСЛАВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
В целях осуществления МУЗ Судиславская ЦРБ деятельности по предоставлению платных услуг населению, в соответствии с постановлением главы Судиславского муниципального района от 29.12.2008 № 502 "Об организации предоставления платных медицинских услуг в Судиславском муниципальном районе" постановляю:
1. Выдать МУЗ Судиславская ЦРБ специальное разрешение
на оказание платных медицинских услуг населению Судиславского муниципального района (приложение 2) согласно перечню предлагаемых населению платных услуг МУЗ Судиславская ЦРБ (приложение 1 - не приводится).
2. Утвердить:
- форму договора
на предоставление платных медицинских услуг (приложение 3);
- форму акта
приема предоставления платных услуг (приложение 4).
3. Признать утратившим силу постановление главы Судиславского муниципального района от 29.12.2008 № 505 "О выдаче специального разрешения на предоставление платных услуг населению Судиславского муниципального района".
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня подписания.
5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Судиславского муниципального района Лукьянову А.А.
Глава Судиславского
муниципального района
Костромской области
В.Н.КОМИССАРОВ
Приложение 2
к постановлению
главы Судиславского
муниципального района
Костромской области
от 11.12.2009 № 366
Администрация Судиславского муниципального района
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
от "___" ___________ 20__ г. № ______
п. Судиславль
На основании постановления главы администрации Судиславского района от _______________ № ______ и в соответствии с лицензией серия ФС-1 № от 44-01-000071 от 24 ноября 2006 года
Муниципальному учреждению здравоохранения
Судиславская центральная районная больница
]]>
8. Подписи сторон
Исполнитель: Пациент:
МУЗ Судиславская центральная районная ___________________________
больница ___________________________
157860, п.Судиславль, ул. Луначарского, 51 (ф.и.о.)
ИНН 4427000095
КПП 442701001ОГРН 1024402634596 ___________________________
р/с 40703810229180100100 ___________________________
к/с 30101810200000000623 ___________________________
Банк: Костромской ОСБ № 8640 г. Кострома (паспортные данные)
БИК 043469623 ___________________________
___________________________
(адрес места жительства)
Главный врач ___________________________
_______________________ М.В.Шубин (подпись)
Приложение 4
к постановлению
главы Судиславского
муниципального района
Костромской области
от 11.12.2009 № 366
АКТ
приема предоставления платных медицинских услуг
Муниципальное учреждение здравоохранения Судиславская центральная районная больница, в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Шубина М.В., действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________________________________________________________________________
ф.и.о.
в дальнейшем "Пациент", заключили настоящий Акт о нижеследующем:
Во исполнение договора на предоставление платных медицинских услуг, заключенного сторонами "___" _____ 20__ г. (далее - Договор), "Исполнитель" предоставил, а "Пациент" уплатил медицинские услуги, согласно пункту 3.1. Договора.
Претензий по качеству оказанных услуг и срокам выполнения "Пациент" не имеет.
"Исполнитель" "Пациент"
_________________ (______________) _________________ (______________)
подпись расшифровка подпись расшифровка
М.П.
Дата "___" _____________ 20__ г. Дата "___" _____________ 20__ г.
