МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ
В соответствии с пунктами 5
, 9
, 16
, 17
Положения о порядке и условиях предоставления социального обслуживания на дому в государственной системе социальных служб Омской области, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области", приказываю:
Утвердить формы:
1) заявления
о зачислении на социальное обслуживание на дому (приложение № 1);
2) акта
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому (приложение № 2);
3) договора
на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение № 3);
4) акта
оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому (приложение № 4).
Министр
А.В.Бесштанько
Приложение № 1
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
Бюджетное учреждение Омской области
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на социальное обслуживание на дому
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
+------------------------+------------------+--------------+--------------+
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+--------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------------+--------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
+------------------------+------------------+--------------+--------------+
прошу зачислить на социальное обслуживание на дому ________________________
___________________________________________________________________________
(постоянное/временное (указать, на какой срок))
__________________________________________________________________________.
Даю согласие __________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения социального
___________________________________________________________________________
обслуживания населения Омской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_________________ ___________________________________ ______________.
(дата) (фамилия, инициалы гражданина) (подпись)
От имени гражданина настоящее заявление подано его законным представителем
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
проживающим(ей) по адресу: _______________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
___________________________________________________________________________
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦подтверждающего полномочия¦ ¦
¦законного представителя ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------------+----------------+-----------+
К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" _________ 200_ г. Подпись специалиста _______
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: _____________
Дата приема заявления: "__" _________ 200_ г. Подпись специалиста _______
_______________
Приложение № 2
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания
гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому
1. Фамилия __________________ имя ________________ отчество _______________
2. Дата, месяц, год рождения ______________________________________________
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон ___________________________
___________________________________________________________________________
4. Группа инвалидности ___________ Срок переосвидетельствования ___________
5. Категория ______________________________________________________________
6. Семейное положение _____________________________________________________
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):
1) _____________________ __________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_____________________ _________________________ ___________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
8. Обеспечение родственниками ухода: ______________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
___________________________________________________________________________
9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, ___________
___________________________________________________________________________
10. Вид жилого помещения __________________________________________________
(квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)
___________________________________________________________________________
11. Наличие благоустройства: ______________________________________________
(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды и т.д.)
___________________________________________________________________________
12. Санитарно-гигиенические условия проживания: ___________________________
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
13. Способность к самообслуживанию и передвижению
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Оценка ¦
¦ № ¦ Виды повседневной +--------------+--------+--------------+
¦ ¦ деятельности ¦ может ¦ может ¦самостоятельно¦
¦ ¦ ¦самостоятельно¦частично¦ не может <*>
¦
¦ ¦ ¦ <*>
¦ <*>
¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 1 ¦Уборка жилого помещения ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 2 ¦Покупка продуктов питания ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 3 ¦Пользование общественным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦транспортом ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 4 ¦Приготовление пищи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 5 ¦Прием пищи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 6 ¦Прием ванны и душа ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 7 ¦Одевание и раздевание ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 8 ¦Пользование туалетом ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 9 ¦Пользование судном ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 10¦Способность сидеть в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦постели, вставать с ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кровати ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 11¦Передвигается вне жилого ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦помещения ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
¦ 12¦Передвигается в пределах ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жилого помещения ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------+--------+--------------+
--------------------------------
<*> нужное отметить
14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения, ______________
(костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в
добровольном порядке и соответствуют действительности.
Подпись гражданина ___________________ _____________________
(расшифровка подписи)
Должность и подпись лица, осуществляющего обследование условий
проживания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата составления акта "___" _________________ г.
_______________
Приложение № 3
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
ДОГОВОР
на оказание социальных услуг, предоставляемых
гражданам на дому
___________________________ "___" ___________ 200__ г.
(место составления договора)
__________________________________________, именуемое в дальнейшем
(наименование бюджетного учреждения)
"Учреждение", в лице _______________, действующего на основании __________,
(должность, Ф.И.О.) (наименование документа)
с одной стороны, и гражданин _____________________________________________,
(Ф.И.О.)
____________ года рождения, паспорт серии _________ № ___________, выданный
"___" ____________ г. ________________________________________,
зарегистрированный по адресу: __________________________________, именуемый
в дальнейшем "Гражданин", с другой стороны, вместе именуемые "Стороны",
заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Учреждение обязуется оказать Гражданину социальные услуги на дому, входящие в Перечень социальных услуг, определенных государственным стандартом социального обслуживания на дому, (приложение № 1)
, и дополнительные социальные услуги (приложение № 2)
(далее - услуги), а Гражданин - принять и оплатить услуги в порядке и на условиях, предусмотренных договором.
Виды социальных услуг, их периодичность, срок оказания в соответствии с настоящим договором определяются ежемесячно в соответствии с актом оказанных социальных услуг, являющимся основанием для оплаты услуг Гражданином.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Учреждение обязано:
1) оказывать услуги в соответствии с государственными стандартами социального обслуживания на территории Омской области, установленными Правительством Омской области по видам и с периодичностью, определяемыми Гражданином;
2) устранять недостатки оказанных услуг, допущенные по вине его работников;
3) своевременно информировать Гражданина об изменении стоимости услуг, подлежащих оплате;
4) сохранять конфиденциальность сведений, ставших известными работнику Учреждения при исполнении договора;
5) ознакомить Гражданина с Правилами поведения граждан при предоставлении им социального обслуживания, утвержденными приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 августа 2007 года № 21-п (далее - Правила поведения).
2.2. Учреждение имеет право:
1) приостановить оказание услуг в случае:
- предоставления Гражданином недостоверных сведений, влияющих на определение размера стоимости услуг, до погашения образовавшейся в связи с этим задолженности;
- иных случаев, препятствующих предоставлению услуг, в том числе непредоставление Гражданином необходимых денежных средств, материалов, инструментов.
2.3. Гражданин обязан:
1) соблюдать Правила поведения;
2) оплачивать услуги в порядке и сроки, установленные настоящим договором;
3) предоставлять достоверные сведения, влияющие на определение стоимости услуг;
4) предоставлять материалы, инструменты, денежные средства для оказания услуг, если их оказание предусматривает использование средств Гражданина.
2.4. Гражданин имеет право:
1) получить услуги надлежащего качества в соответствии с Перечнем социальных услуг, определенных государственным стандартом, и Перечнем дополнительных социальных услуг;
2) получить информацию о порядке и условиях предоставления услуг.
3. Порядок оказания услуг
3.1. Оказание услуг осуществляется в сроки, согласованные сторонами.
3.2. Услуги оказываются непосредственно работниками Учреждения, без привлечения третьих лиц.
3.3. В случае непредоставления Гражданином денежных средств, материалов и инструментов, необходимых для оказания услуг, соответствующие услуги не оказываются, если их оказание предусматривает использование средств Гражданина.
3.4. Факт предоставления услуги в соответствии с договором, а также получение (возврат) денежных средств от Гражданина для оказания услуг фиксируются путем внесения соответствующей записи работником Учреждения, непосредственно обслуживающим Гражданина, в журнал и удостоверяется подписями работника Учреждения и Гражданином. Журнал оказания услуг находится у Гражданина.
4. Размер платы и порядок ее внесения
4.1. Размер ежемесячной платы за социальное обслуживание определяется в соответствии с постановлением
Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года № 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Омской области" на основании тарифов на социальные услуги, установленных Региональной энергетической комиссией Омской области, и в соответствии с перечнем выбранных Гражданином услуг согласно акту
оказанных социальных услуг, составленному по итогам календарного месяца (приложение № 4).
4.2. Основаниями пересмотра условий оплаты Гражданином социального обслуживания на дому являются:
1) изменение величины прожиточного минимума;
2) изменение государственных стандартов;
3) изменение размера среднедушевого дохода гражданина;
4) осуществление ухода за гражданином его родственниками или лицами, осуществляющими уход за нетрудоспособными гражданами и получающими компенсационные выплаты.
4.3. Внесение платы Гражданином или иным лицом осуществляется не позднее первых 5-ти рабочих дней следующего месяца путем внесения денежных средств в кассу Учреждения либо путем перечисления денежных средств на счет Учреждения.
4.4. В случае предоставления недостоверных сведений, влияющих на определение размера стоимости услуг, Гражданин обязан оплатить оказанные услуги за весь период недоплаты по тарифам, действующим на момент оказания услуг.
5. Ответственность сторон
5.1. При невыполнении или ненадлежащем выполнении обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.2. Настоящий договор может быть расторгнут сторонами в любое время в одностороннем порядке путем направления другой стороне письменного уведомления за три дня до предполагаемой даты расторжения. При этом оплата услуг Гражданином осуществляется за фактически оказанные услуги на момент расторжения договора.
Учреждение может расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае:
- нарушения Гражданином установленных Правил поведения;
- выявления у Гражданина медицинских противопоказаний, препятствующих дальнейшему оказанию ему услуг в соответствии с Федеральным законом "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов";
- неоднократной (более двух раз) неоплаты либо несвоевременной оплаты Гражданином услуг, предоставляемых за плату.
6. Прочие условия
6.1. Настоящий договор действует с момента его заключения на неопределенный срок (на срок до _________________).
6.2. Все изменения и дополнения к договору действительны, если они оформлены в письменном виде и подписаны сторонами.
6.3. Все споры и разногласия, возникшие при исполнении настоящего договора, разрешаются сторонами путем переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.
Приложение № 1
. "Перечень социальных услуг, определенных государственным стандартом предоставления социального обслуживания на дому".
Приложение № 2
. "Перечень дополнительных социальных услуг".
7. Реквизиты и подписи сторон
Учреждение Гражданин
___________________________________ ____________________________________
___________________________________ ____________________________________
Адрес: ____________________________
Банковские реквизиты: _____________
_____________________/___________/ ______________________/____________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
С Правилами поведения граждан при предоставлении им социального
обслуживания ознакомлен(а).
___________________________________/_________________
Ф.И.О. Гражданина (подпись)
Приложение № 1
к договору
на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому,
от "___" _________ 200__ г. № ____
ПЕРЕЧЕНЬ
социальных услуг, определенных государственным стандартом
социального обслуживания на дому
+---+------------------+--------------+---------+--------------+
¦ № ¦Наименование услуг¦Периодичность ¦ Единица ¦ Стоимость за ¦
¦п/п¦ ¦предоставления¦измерения¦единицу (руб.)¦
+---+------------------+--------------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+--------------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+--------------+---------+--------------+
Приложение № 2
к договору
на оказание социальных услуг,
предоставляемых гражданам на дому,
от "___" _________ 200__ г. № ____
ПЕРЕЧЕНЬ
дополнительных социальных услуг
+---+----------------------+---------+-----------------+
¦ № ¦ Наименование услуг ¦ Единица ¦ Стоимость за ¦
¦п/п¦ ¦измерения¦ единицу (руб.) ¦
+---+----------------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---------+-----------------+
¦Всего: ¦ ¦
+------------------------------------+-----------------+
Приложение № 4
к приказу
Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 18 декабря 2009 г. № 59-п
АКТ
оказанных социальных услуг по договору на оказание
социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому
за ___________________________ 20__ год
(месяц оказания услуг)
__________________________ "___" _____________ 200__ г.
(место составления договора)
Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ___________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующий(ая) на основании __________________________, с одной стороны, и
(наименование документа)
_______________________________________, с другой стороны, вместе именуемые
(Ф.И.О. Гражданина)
"Стороны", заключили настоящий акт о том, что социальные услуги по договору
на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому от ________
___________ № _____, оказаны в следующем объеме:
I. Социальные услуги, определенные
государственным стандартом
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ № ¦ Наименование ¦ Периодичность ¦ Стоимость ¦ Сумма ¦
¦п/п¦социальных услуг¦ предоставления ¦социальной услуги¦ (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ социальных услуг ¦ за 1 раз (руб.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (количество раз) ¦ ¦ ¦
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ВСЕГО ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------------+
¦Размер платы за оказанные социальные услуги ¦ ¦
¦(расчет размера оплаты: ) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------------+
Документ, подтверждающий невозможность родственников обеспечить гражданину
помощь и уход (есть/нет)
Размер дохода Гражданина ________________ (рублей)
Прожиточный минимум ________________ (рублей)
II. Дополнительные социальные услуги
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ № ¦ Наименование ¦ Периодичность ¦ Стоимость ¦ Сумма ¦
¦п/п¦социальных услуг¦ предоставления ¦социальной услуги¦ (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ социальных услуг ¦ за 1 раз (руб.) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (количество раз) ¦ ¦ ¦
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+--------------------+-----------------+-------------+
¦ВСЕГО ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------------+
¦Размер платы социальных услуг с учетом звания "Ветеран ¦ ¦
¦Омской области", "Ветеран труда" ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------------+
Плата за оказанные социальные услуги составляет ___________________________
_________________________________________________________ рублей.
(цифры, прописью)
Исполнитель социальных услуг _______________________________ _____________
Ф.И.О. социального работника Подпись
(медицинской сестры)
Гражданин по объему и качеству оказанных Учреждением социальных услуг
претензий не имеет.
Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение условий
договора.
Учреждение Гражданин
___________________________________ ____________________________________
_____________________/___________/ ______________________/____________/
(должность, Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
