МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 322-мпр
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ"
№ 12
ПРИКАЗ
от 3 апреля 2009 года
О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 24 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА № 921,
ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА № 1100
В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года № 921 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (в редакции от 31 декабря 2008 года № 1100), Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 года № 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" приказываем:
1. Утвердить перечень
организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2009 году в учреждениях здравоохранения Иркутской области (Приложение 1).
2. Утвердить перечень
учреждений здравоохранения Иркутской области, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 2009 году (далее - Перечень учреждений здравоохранения) (Приложение 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам центральных районных больниц, на которых возложена функция органа управления здравоохранением муниципального образования, главным врачам государственных учреждений здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации в 2009 году:
1) сформировать и согласовать в соответствии с прилагаемой формой (Приложение 3) поименные Списки
работающих граждан, подлежащих диспансеризации в 2009 году, с руководителями организаций, указанных в Приложении 1
(далее - Списки работающих граждан), в срок до 3 апреля 2009 года;
2) направить Списки
работающих граждан в учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан, в срок до 6 апреля 2009 года в соответствии с прилагаемой формой (Приложение 4);
3) представить согласованные Списки работающих граждан в министерство здравоохранения Иркутской области и ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области" в срок до 6 апреля 2009 года;
4) довести сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации в 2009 году, до руководителей организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации;
5) согласовать в соответствии с прилагаемой формой (Приложение 5) с министерством здравоохранения Иркутской области Сводный график
проведения дополнительной диспансеризации в 2009 году, сформированный на основании планов-графиков, и времени проведения дополнительной диспансеризации учреждений здравоохранения в соответствии с подпунктом 1 п. 4
настоящего приказа в срок до 6 апреля 2009 года;
6) определить учреждения здравоохранения из числа функционирующих в системе обязательного медицинского страхования для заключения договоров о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации, в случае отсутствия у учреждения здравоохранения, указанного в Приложении 2
к настоящему приказу, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения дополнительной диспансеризации, организовать заключение между такими учреждениями здравоохранения указанных договоров;
7) обеспечить исполнение порядка и объемов проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, определенных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 года № 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан".
4. Главным врачам учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию:
1) составить и согласовать с органом управления здравоохранением муниципального образования план-график
и время проведения дополнительной диспансеризации, сформированный с учетом Списков работающих граждан, в срок до 6 апреля 2009 года по форме согласно Приложению 6 к настоящему приказу;
2) проводить дополнительную диспансеризацию граждан в соответствии с планом-графиком;
3) при отсутствии заключенного договора с ГУ "ТФОМС" о финансировании расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан на 2009 год заключить данный договор;
4) назначить специалиста, ответственного за представление в установленном порядке в министерство здравоохранения Иркутской области достоверной и взаимоувязанной информации в отчетных формах № 12-Д-3-М, 12-Д-1-09 и 12-Д-2-09;
5) вести учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
6) вести отдельный учет средств, полученных и израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, и представлять в ГУ "ТФОМС Иркутской области" отчетность по форме и в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
7) формировать реестры счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан по законченному случаю дополнительной диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и направлять в ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области" в установленные сроки. Представлять поименные списки граждан, отнесенных к III, IV, V группам состояния здоровья, для которых составлены программы профилактических мероприятий, подписанные и заверенные главным врачом учреждения здравоохранения;
8) представлять филиалу ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области" необходимые сведения и документы, связанные с осуществлением дополнительной диспансеризации работающих граждан;
9) направлять ежеквартально сведения
о работающих гражданах, подлежащих динамическому наблюдению, в учреждение здравоохранения по месту прикрепления работающих граждан (Приложение 7);
10) в случае отсутствия лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), обеспечивающим проведение дополнительной диспансеризации, заключить с учреждением здравоохранения, имеющим лицензию на отдельные виды работ (услуг), договор о привлечении медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации (далее - договор) с учетом подпункта 6 п. 3
настоящего приказа.
5. Учреждению здравоохранения, проводившему дополнительную диспансеризацию по договору, передавать в течение одного месяца после внесения данных в программное обеспечение учреждения заполненную Карту с результатами осмотров, лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной диспансеризации, а также вести Реестр
выполненных работ (услуг) соответствующими медицинскими работниками для передачи его в учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию (Приложение 8).
6. Учреждениям здравоохранения, осуществляющим динамическое наблюдение по месту жительства за работающими гражданами, прошедшими дополнительную диспансеризацию, представлять отчет в орган управления здравоохранением муниципального образования и филиал ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области" в соответствии с утвержденными формами в установленном порядке.
7. Учреждению здравоохранения, проводившему дополнительную диспансеризацию работающих граждан, проживающих в Иркутской области, но застрахованных по ОМС работодателем на территории другого субъекта Российской Федерации, к реестрам выполненных работ (услуг) необходимо прилагать копии полисов ОМС и копии Страховых свидетельств государственного пенсионного страхования (СНИЛС).
8. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Купцевича А.С. и первого заместителя исполнительного директора ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области" Абашина Н.Н.
Министр здравоохранения
Иркутской области
Ю.В.ОЛЕФИР
Исполнительный директор
ГУ "Территориальный фонд ОМС
граждан Иркутской области"
С.В.ШОЙКО
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
ПЕРЕЧЕНЬ
ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТНИКИ КОТОРЫХ ПОДЛЕЖАТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2009 ГОДУ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
┌────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ № │ Наименование организации │ Адрес организации │
├────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│ Муниципальное образование: город Ангарск и Ангарский район │
├────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ 1│ООО "ЖЭУ № 6" │665835, м/р 29 - 7/м/р 12 - 8а│
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2│ИП Алексеева А.С. │665826, м/р 12 - 8а │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3│ООО "Домовое хозяйство" │665826, 12а м/р, 15, офис 181 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4│ИП Константинова И.В. │665826, м/р 11 - 19 - 1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5│ООО "Жилищный участок № 4" │665830, ул. 8 Марта, 5а │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6│ООО "Жилищник" │665832, м/р 7 - 11 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7│ИП Макарова Г.А. │665830, ул. Маяковского, 49, 4│
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8│ИП "Новикова Ольга Николаевна" │г. Ангарск, ул. Окружная, 12 -│
│ │ │164 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9│ООО "Школьник Плюс" │665832, Энгельса ул., 16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 10│ООО "Центр красоты и здоровья "Боди│665816, м/р 30 - 1 │
│ │Джаз" │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 11│ИП "Сенновский Андрей Николаевич" │Чайковского ул., 49а - 17 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 12│ООО "НИГМА" │665816, Ангарск, │
│ │ │ул. Социалистическая, 12 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 13│ООО "ТеплоЭнергоМонтаж" │665805, 1-й прм. массив, 300 м│
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 14│ООО "ЭкоСиб" │г. Ангарск, 108 кв-л, строение│
│ │ │10 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 15│ИП Чернигов А.А. │м/р 33 - 11 - 23 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 16│ООО "Агентство воздушных сообщений и│г. Ангарск, 7а м/р, д. 10 │
│ │туризма" │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 17│ЗАО "Стальконструкция" │г. Ангарск, │
│ │ │ул. Б.Хмельницкого, 9 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 18│МОУ "Гимназия № 1" │665816, ул. Енисейская, 7 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 19│АФ "Ангарскгоргаз" │665821, ул. Ворошилова, 50А, │
│ │ │строение 16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 20│ОАО "Сибирский ПИИ "Оргстройпроект" │ул. Восточная, 14 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 21│МУЗ "БСМП" │665827, м/р 22 - 23 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 22│ООО "Булай" │г. Ангарск, Мира, 75 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 23│ОАО "Каравай" │Ангарск, 251 кв., строение 1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 24│ООО "Леда" │г. Ангарск, │
│ │ │пр. Ленинградский, 4 - 110 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 25│ООО "МРИЯ" │665808, │
│ │ │пр. Ленинградский, 3 - 25 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 26│ООО "Аптека "ВИОЛА" │665826, м/р 12 - 11 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 27│ООО "ПИРАМИДА" │665824, кв-л 212, 10 - 3 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 28│ИП "Бурделева Оксана Борисовна" │г. Ангарск, "А" кв., 3 - 54 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 29│ОАО "Завод РТА" │665812, 278 кв-л, 1, а/я 3373 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 30│ИП Артемьева Н.Ю. │м/р 18 - 4 - 100 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 31│ООО "ЖЭО № 3" │665824, ул. Фестивальная, 6 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 32│ООО "Абсолют" │665816, 33 м/р, 9е, офис 1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 33│ОАО "Галант" │665816, кв-л 177 - 7/7а │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 34│АООИ "Аквамарин" │665827, м/р 11 - 7/7а │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 35│ОГОУ НПО "Профессиональный лицей│665816, Ангарск, │
│ │№ 34" │ул. 14 Декабря, 20, а/я 342 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 36│ОАО "Торговая фирма "Баргузин" │г. Ангарск, 277 кв., 19 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 37│МОУ ДОД "КДЮСШОР "Ермак" │665824, кв-л 206 - 8 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 38│МОУ "Ангарский лицей № 2" │665824, ул. Фестивальная, 4 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 39│МОУ "ОСОШ № 7" │665820, ул. 40 лет Октября, │
│ │ │52, а/я 1298 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 40│МОУ ДОД "Школа искусств № 2" │г. Ангарск, Красная ул., 5 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 41│МДОУ "Детский сад № 58" │665824, кв-л 207 - 3 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 42│МДОУ "Детский сад № 17" │665815, Одинск, ул. Победы, 7 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 43│МОУ "СОШ № 36" │665824, ул. Энгельса, 14 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 44│МДОУ "Детский сад № 7" │665824, ул. Фестивальная, 2 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 45│МУЗ "Ангарский городской│665838, м/р 22-й, 22, а/я 3017│
│ │перинатальный центр" │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 46│М-н радиодеталей │665824, 206 квартал, 3А │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 47│ЗАО "АтельеПриангарье" │665816, пр. Ангарский, 6А │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 48│Кафе "Орбита" │665824, ул. Бульварная, 2б │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 49│М-н "Мелодия" │665824, квартал 210, 2 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 50│ООО "Элит-Дент" │665824, квартал 206 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 51│ИП Кадонова "Дамский каприз" │665816, квартал 179, 14 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 52│Ювелирный салон "Золотой век" │665824, квартал 206, 3А │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 53│М-н "Ярославна" │665816, квартал 179, 10 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 54│ТД "Юность" │665824, квартал 188, 12 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 55│ОАО "Каюр-Белореченск-3" │665824, квартал 210, 16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 56│М-н "Меридиан" │665824, квартал 211, 5 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 57│ООО "Русь" │665824, кв-л 206 - 3 - 96 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 58│ИП Калашников Д.Я. │665833, м/р 10 - 44/44а - 59 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 59│ООО "Бригантина" │665824, квартал 207 - 6 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 60│ООО "Салон красоты" │665824, квартал 206 - 5 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 61│ООО "НОВЕК", ломбард │665806, квартал 58 - 1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 62│М-н "Гудвин" │665824, квартал 206 - 3 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 63│ОАО "Тепличное" │665801, а/я 1360 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 64│ООО "Ангарская книга" │г. Ангарск, кв. 182 - 18 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 65│РСП ОАО "ДОСТ" │665834, м/р 15 - 6, а/я 295 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 66│ЗАО "Айвити-Ист" │г. Ангарск, 12а - 2 - 350 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 67│ИП "Печенина Татьяна Владимировна" │г. Ангарск, 277 кв., │
│ │ │д. 17/17а, кв. 72 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 68│ИП "Семенова Татьяна Александровна" │г. Ангарск, 13-й м/р - 24а - │
│ │ │44 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 69│ИФНС России по г. Ангарску Иркутской│665806, Ангарск, Октябрьская, │
│ │обл. │9 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 70│ИП "Лескова Валентина Борисовна" │г. Ангарск, 17-й м/н - 11 - │
│ │ │157 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 71│ОАО "Продтовары" │г. Ангарск, 215 кв-л, а/я 2716│
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 72│ООО "Востокспецэнергоремонт" │г. Ангарск, Второй │
│ │ │промышленный массив, 39-й │
│ │ │кв-л, строение 1, т. 501-887 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 73│МУП АМО "Аптека № 183" │665819, пр. Гагарина, 16, а/я │
│ │ │366 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 74│НОУ НПО "Студия "МЭЙК" │г. Ангарск, ул. Московская, │
│ │ │58 - 12, т. 61-21-02 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 75│ООО "Фронда" │г. Ангарск, 84 кв-л, 26, │
│ │ │помещение 77 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 76│ОАО "Магазин "Универмаг" │665825, ул. Чайковского, │
│ │ │а/я 1045, т. 52-27-63 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 77│ООО "Вуд Мастер" │п. Юговосточный, т. 59-24-06 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 78│ЗАО "Стройкомплекс" │665806, Ангарск, │
│ │ │ул. Иркутская, 26 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 79│ООО "Сибмонтажавтоматика" │665806, г. Ангарск, кв-л 120, │
│ │ │строение 9 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 80│ООО "Стоматология" │Профилакторий "Родник", │
│ │ │корпус 3, т. 56-82-37 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 81│МУЗ "ГДСП" │г. Ангарск, 107 кв-л, 16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 82│ООО "ОА "САТЕЛЛИТ" │г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │ │43, т. 53-06-87 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 83│Центр "Русич" │665819, г. Ангарск, кв. 85, д.│
│ │ │31, т. 67-83-07 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 84│Банк "Лайф" │г. Ангарск, ул. Ленина │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 85│МУЗ "ГДБ" │г. Ангарск, кв-л 85, д. 35, т.│
│ │ │67-25-22 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 86│ООО "Газета "Время" │665830, г. Ангарск, │
│ │ │ул. Ленина, 43 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 87│ИП Летягина И.В., супермаркет│г. Ангарск, 10 м/р, │
│ │"Виктория" │д. 39 - 24 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 88│ООО "СТИК" │г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │ │43, т. 53-06-87, 53-07-41 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 89│ООО "АнгарскФинпром" │г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │ │43 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 90│ООО "ХолодРыбсервис" │г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │ │2А, т. 53-57-40 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 91│ООО "Рубин" │665819, г. Ангарск, кв-л 84, │
│ │ │д. 26, т. 53-26-24 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 92│ОАО "Торговая фирма "Баргузин" │г. Ангарск, 277 кв. - 19 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 93│ОАО "Сударушка" │665830, ул. К.Маркса, 33 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 94│ОАО "Хлебная база № 15" │п. Мегет │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 95│ОАО "Центральный рынок" │кв-л 120, строение 7 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 96│ООО "Ателье "Мечта" │665830, ул. Карла Маркса, 29 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 97│Прокуратура г. Ангарска (горсуд) │г. Ангарск, Карла Маркса, 52 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 98│ООО "Охранно-правовое предприятие│г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │"Витязь" │62, офис 1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 99│ООО "38 Регион-Байкал" │г. Ангарск, 29-й м/р, 30 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 100│ООО "Автосалон" │665835, м/р 29 - 15а │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 101│ООО "Агентство недвижимости│665813, Ангарск, Ворошилова, │
│ │"Вернисаж" │37А │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 102│ООО "Агентство по землеустройству" │г. Ангарск, 107 кв., д. 3, │
│ │ │помещение 64 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 103│ООО "Альбатрос" │665808, кв-л 84 - 3 - 101 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 104│ООО "Ангарск Бизнес Центр" │665825, ул. Горького, 53 - 46 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 105│ООО "Ангарская ТеплоСбытовая│665813, ул. Мира, 69а, а/я 92 │
│ │Компания" │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 106│ООО "Ангарское мороженое" │г. Ангарск, Мира, 34 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 107│МДОУ "Детский сад № 9" │г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │ │33А, т. 53-20-06 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 108│МДОУ "Детский сад № 71" │г. Ангарск-25, ул. Жаднова, 5а│
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 109│Ангарская государственная техническая│г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │академия │60, т. 67-18-32, 67-83-25 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 110│МДОУ "Детский сад № 82" │г. Ангарск-19, кв-л 85, │
│ │ │т. 67-62-46 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 111│МОУ "СОШ № 27" │г. Ангарск, ул. Файзулина │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 112│МУЗ "ГБ № 1" │г. Ангарск, ул. Горького, 24 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 113│МДОУ "Детский сад № 57" │г. Ангарск, кв-л 95, │
│ │ │а/я 1836, т. 67-29-70 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 114│МОУ "СОШ № 37" │г. Ангарск, кв-л 85 - 37, │
│ │ │а/я 387 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 115│МОУ "Мегетская средняя│г. Ангарск, п. Мегет, школа │
│ │общеобразовательная" │ │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 116│МДОУ "Детский сад 48" │г. Ангарск, п. Мегет, │
│ │ │ул. Калинина │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 117│МДОУ Мегет "Детский сад КВ 43" │г. Ангарск, п. Мегет, Садовая,│
│ │ │1 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 118│МОУ ДОД "Школа искусств № 2" │г. Ангарск, ул. Красная, 5, т.│
│ │ │54-32-09, 54-06-12 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 119│МУК "ДК "Энергетик" │г. Ангарск, ул. Кирова, 1, │
│ │ │т. 52-39-21 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 120│МОУ "СОШ № 19" │г. Ангарск, ул. Файзулина, 25,│
│ │ │т. 53-25-16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 121│ОГОУ НПО "ПУ № 30" г. Ангарска │г. Ангарск, ул. Космонавтов, │
│ │ │6, т. 55-71-51 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 122│МОУ "СОШ № 14" │г. Ангарск, ул. Сибирская, 16,│
│ │ │т. 51-24-16 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 123│ООО "Торговая фирма "Забота" │г. Ангарск, ул. Мира, 36 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 124│МОУ "СОШ № 6" │г. Ангарск, ул. О.Потаповой, │
│ │ │12, а/я 1076, т. 53-20-04 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 125│Филиал ОГОУ СПО "Ангарский│г. Ангарск, ул. Ленина, 6, │
│ │педагогический к" │т. 52-21-92 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 126│МДОУ "Детский сад № 22" │г. Ангарск, ул. Глинки, 9 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 127│МДОУ "Детский сад № 30" │г. Ангарск, ул. Глинки, 21, т.│
│ │ │53-26-72 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 128│МДОУ "Детский сад № 50" │г. Ангарск, ул. Маяковского, │
│ │ │50 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 129│МДОУ "Детский сад № 97" │г. Ангарск, кв. 92/93, ул. │
│ │ │Ворошилова, 47, т. 53-29-09 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 130│МДОУ "Детский сад № 72" │г. Ангарск, ул. Потаповой, 14,│
│ │ │т. 53-23-02 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 131│ОСП Ангарский почтамт УФПС Ирк.│г. Ангарск, ул. Чайковского, │
│ │обл. - ф-ла ФГ │62 │
├────┼─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 132│ООО "Фармгарант" │г. Ангарск, ул. Ленина, 31А │
]]>│ │ │диагностика" │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│60 │МУЗ "Нукутская ЦРБ" │"терапия", "офтальмология",│
│ │ │"неврология", "акушерство и│
│ │ │гинекология", "хирургия",│
│ │ │"рентгенология", "клиническая│
│ │ │лабораторная диагностика" │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│61 │МУЗ "Осинская ЦРБ" │"терапия", "офтальмология",│
│ │ │"неврология", "акушерство и│
│ │ │гинекология", "хирургия",│
│ │ │"рентгенология", "клиническая│
│ │ │лабораторная диагностика" │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│62 │ГУЗ "Областной │"терапия", "офтальмология",│
│ │гериатрический центр" │"неврология", "акушерство и│
│ │ │гинекология", "хирургия",│
│ │ │"рентгенология", "клиническая│
│ │ │лабораторная диагностика" │
└───┴────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
СПИСОК
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В _______________________________________,
(наименование организации-страхователя)
ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
В 2009 ГОДУ В
______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
┌───┬───────┬────┬────────┬───┬────────┬─────┬────────┬────────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────────┐
│ № │Фамилия│Имя │Отчество│Пол│ Дата │Адрес│ Серия │ № │Страховая│Серия │Номер │ Номер │Профессия│Должность│ Прикрепление │
│п/п│ │ │ │ │рождения│ │паспорта│паспорта│компания │полиса│полиса│договора│ │ │к поликлинике │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(наименование,│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ место │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расположения) │
├───┼───────┼────┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├───┼───────┼────┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼────┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴────┴────────┴───┴────────┴─────┴────────┴────────┴─────────┴──────┴──────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────────┘
Руководитель организации (Ф.И.О., подпись) ________________________________
Руководитель (Ф.И.О., подпись) ____________________________________________
муниципального органа
управления здравоохранением
(главный врач МУГ, ГУЗ)
Дата
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
СПИСОК
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ПОЛИКЛИНИКЕ
____________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
проводящего диспансерный осмотр)
┌───┬───────┬───┬────────┬───┬────────┬─────┬────────┬────────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬──────────────┐
│ № │Фамилия│Имя│Отчество│Пол│ Дата │Адрес│ Серия │ № │Страховая│Серия │Номер │ Номер │ Страхователь │Профессия│Должность│ Прикрепление │
│п/п│ │ │ │ │рождения│ │паспорта│паспорта│компания │полиса│полиса│договора│(наименование,│ │ │к поликлинике │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ место │ │ │(наименование,│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расположения) │ │ │ место │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расположения) │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴───┴────────┴───┴────────┴─────┴────────┴────────┴─────────┴──────┴──────┴────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴──────────────┘
Руководитель муниципального
органа управления здравоохранением
М.П.
Дата
Исполнитель
Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
СОГЛАСОВАНО:
министр здравоохранения
Иркутской области
Ю.В.ОЛЕФИР _________________
Дата _______________________
СВОДНЫЙ ГРАФИК
ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2009 ГОДУ НА ТЕРРИТОРИИ
____________________________________________
наименование муниципального образования
┌──┬────────────┬────────────────┬──────────┬─────────────────┬───────────────┐
│№ │Наименование│ Внутренний │ Период │ Организации, │ Плановая │
│ │ ЛПУ, │нормативный акт │проведения│работники которых│ численность │
│ │участвующего│ по ЛПУ, │ДД (месяц,│ подлежат ДД в │ работников, │
│ │в проведении│регламентирующий│ дата, │ 2009 году │ подлежащих ДД │
│ │ ДД <*>
│ проведение ДД │ время!) ├────┬────────────┤(в соответствии│
│ │ │ (наименование, │ │ № │Наименование│с Приложением 3
│
│ │ │ дата и номер) │ │п/п │ │ к настоящему │
│ │ │ │ │ │ │ приказу) │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ апрель │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ май │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ июнь │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ июль │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ август │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ сентябрь │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ октябрь │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ ноябрь │ │ │ │
├──┼────────────┼────────────────┼──────────┼────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ декабрь │ │ │ │
└──┴────────────┴────────────────┴──────────┴────┴────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> ДД - дополнительная диспансеризация работающих граждан.
Руководитель (Ф.И.О., подпись) _______________________________________ М.П.
муниципального органа управления
здравоохранением
(главный врач МУЗ ЦРБ, ГУЗ)
Дата ___________________ Дата представления
в министерство здравоохранения
Иркутской области
______________________________
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
ПЛАН-ГРАФИК
И ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В _________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
┌───┬─────────────────────┬───────────────────┬────────────────┬──────────┐
│ № │ Наименование │Количество граждан,│Дата проведения │ Время │
│п/п│ организации │ подлежащих │диспансеризации │проведения│
│ │ │ диспансеризации │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────┼────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────┴───────────────────┴────────────────┴──────────┘
Главный врач ______________________________
Руководитель (Ф.И.О., подпись) ___________________________________
муниципального органа управления
здравоохранением
(главный врач МУГ, ГУЗ)
М.П.
Приложение 7
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
СПИСОК
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПРОШЕДШИХ ДИСПАНСЕРНЫЙ ОСМОТР
И ПОДЛЕЖАЩИХ ДИНАМИЧЕСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ В ПОЛИКЛИНИКЕ
__________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, к которому
прикреплены подлежащие диспансерному осмотру)
┌───┬───────┬───┬────────┬───┬────────┬─────┬────────┬────────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬──────────────┐
│ № │Фамилия│Имя│Отчество│Пол│ Дата │Адрес│ Серия │ № │Страховая│Серия │Номер │ Номер │ Страхователь │Профессия│Должность│ ЛПУ, которое │
│п/п│ │ │ │ │рождения│ │паспорта│паспорта│компания │полиса│полиса│договора│(наименование,│ │ │ проводит │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ место │ │ │ диспансерный │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расположения) │ │ │ осмотр │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(наименование,│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ место │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │расположения) │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────┼───┼────────┼───┼────────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────┼──────┼────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴───┴────────┴───┴────────┴─────┴────────┴────────┴─────────┴──────┴──────┴────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴──────────────┘
Главный врач ______________________________
Дата
Исполнитель М.П.
Приложение 8
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
№ 322-мпр и
ГУ "ТФОМС граждан Иркутской области"
№ 12
от 3 апреля 2009 года
РЕЕСТР
ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ) ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА _____________ 200___ ГОДА
Учреждение-отправитель ____________________________________________________
(наименование учреждения)
Вид деятельности __________________________________________________________
Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________
Учреждение-получатель _____________________________________________________
(наименование учреждения)
Договор между _____________________________________________________________
и _________________________________________________________________________
Дата заключения договора и № ______________________________________________
Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.
┌───┬────────┬───┬─────────┬─────────┬────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ № │Фамилия,│Пол│ Дата │Адрес по │ N, │Место │ Дата проведения осмотра, исследования │
│п/п│ имя, │м/ж│рождения:│месту │ серия │работы├────────┬──────┬───────────┬────────┬─────────┬───────┬───────────┬────────┬──────┬────────┬──────┬──────────────┬──────────┬─────────┤
│ │отчество│ │ число, │регистра-│ полиса │ │терапевт│хирург│офтальмолог│невролог│акушер - │флюоро-│маммография│электро-│клини-│биохими-│клини-│цитологическое│онкомаркер│ группа │
│ │ │ │ месяц, │ции │ ОМС и │ │ │ │ │ │гинеколог│графия │ │кардио- │ческий│ческий │ческий│ исследование │специфи- │состояния│
│ │ │ │ год │ │название│ │ │ │ │ │ │ │ │графия │анализ│анализ │анализ│ мазка из │ческий │здоровья │
│ │ │ │ │ │ СМО, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │крови │крови │мочи │цервикального │ │ │
│ │ │ │ │ │выдавшей│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*>
│ │ канала │ │ │
│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼───┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 16 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │
├───┼────────┼───┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼───┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼───┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼───────────┼────────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼──────────────┼──────────┼─────────┤
│ │Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴───┴─────────┴─────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴───────────┴────────┴─────────┴───────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴──────────────┴──────────┴─────────┘
Руководитель учреждения ______________________ __________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ______________________ __________________________
(Ф.И.О.)
--------------------------------
<*> общий белок, холестерин, липопротеиды низкой плотности сыворотки крови, триглецириды сыворотки крови, креатинин, мочевая кислота, билирубин, амилаза, сахар крови.
