СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 23 ноября 2009 г. № 348
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ОТДЕЛЬНЫЕ АКТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ
ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
НА ОПЛАТУ СЛУЧАЕВ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
В связи с письмом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14.09.2009 № 01И-601/09/4326/26-и, учитывая результаты проведенной проверки соответствия сведений в реестрах счетов случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан данным первичной медицинской документации, приказываю:
1. Внести следующие изменения в приложение
к приказу от 05.05.2009 № 144 "Об утверждении Порядка проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан":
1.1. Пункт 2.1
Порядка проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее в пункте 1
настоящего приказа - Порядок) дополнить абзацем следующего содержания:
"Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится проверка соответствия сведений реестров счетов и счетов, выставленных на оплату случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, данным первичной медицинской документации в объеме не менее 3% выставленных на оплату в отчетном месяце случаев. Отбор случаев для проведения медико-экономической экспертизы осуществляется методом случайной выборки.".
1.2. Пункт 2.2
Порядка после слов "счетов установленным" дополнить словами "в первом абзаце пункта 2.1 настоящего Порядка".
1.3. Дополнить раздел II
"Порядок проведения первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан филиалами СКФОМС" Порядка пунктом 2.4 следующего содержания:
"2.4. В случае выявления дефектов при проверке соответствия сведений в реестрах счетов и счетах данным первичной медицинской документации, некачественных случаев дополнительной диспансеризации, которые не могут быть признаны законченными, составляется акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (на основе формы приложения 3 к Порядку). При этом акт подписывается исполнителем, руководителем обособленного подразделения и уполномоченным представителем учреждения здравоохранения.
В таблице акта приводятся выявленные незаконченные (дефектные) случаи дополнительной диспансеризации с указанием следующих кодов причины неоплаты:
01 - случаи дополнительной диспансеризации, проведенные неполным составом врачей-специалистов;
02 - сокращение объема клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований;
03 - нарушение порядка ведения первичной медицинской документации (отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного описания объективного, локального, неврологического статусов пациента, несоответствие заключения врача о состоянии здоровья пациента с полученными данными объективного обследования);
04 - несоответствие дат проведения осмотров специалистов, дат проведенных лабораторных и функциональных исследований, указанных в медицинской документации, данным реестра счетов;
05 - отсутствие данных или указание неполных данных о выполненном случае дополнительной диспансеризации работающих граждан.
При выявлении в ходе проверки нескольких дефектов, служащих основанием для отказа в оплате случая дополнительной диспансеризации, коды причин неоплаты перечисляются через "," (запятая).
Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан составляется специалистами филиалов СКФОМС в 3 экземплярах: один экземпляр акта хранится в филиале, второй - в учреждении здравоохранения, третий - в сроки, указанные в приложении 2 к настоящему Порядку, направляется в исполнительную дирекцию СКФОМС для принятия решения о неоплате в соответствии с п. 3.3 настоящего Порядка.".
2. Внести следующие изменения в приложение
к приказу от 01.06.2009 № 174 "Об утверждении Порядка проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации":
2.1. Пункт 2.2
Порядка проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее в пункте 2
настоящего приказа - Порядок), дополнить абзацем следующего содержания:
"Специалистами филиалов СКФОМС ежемесячно проводится проверка соответствия сведений реестров счетов и счетов, выставленных на оплату случаев диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, данным первичной медицинской документации в объеме не менее 3% выставленных на оплату в отчетном месяце случаев. Отбор случаев для проведения медико-экономической экспертизы осуществляется методом случайной выборки.".
2.2. Пункт 2.3
Порядка после слов "счетов установленным" дополнить словами "в первом абзаце пункта 2.2 настоящего Порядка".
2.3. Дополнить раздел II
"Порядок проведения первичной проверки реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, филиалами СКФОМС" Порядка пунктом 2.5 следующего содержания:
"2.5. В случае выявления дефектов при проверке соответствия сведений в реестрах счетов и счетах данным первичной медицинской документации, некачественных случаев проведенной диспансеризации, которые не могут быть признаны законченными, составляется акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на основе формы приложения 2 к Порядку). При этом акт подписывается исполнителем, руководителем обособленного подразделения и уполномоченным представителем учреждения здравоохранения.
В таблице акта приводятся выявленные незаконченные (дефектные) случаи диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с указанием следующих кодов причины неоплаты:
01 - случаи диспансеризации, проведенные неполным составом врачей-специалистов;
02 - сокращение объема клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований;
03 - нарушение порядка ведения первичной медицинской документации (отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного описания объективного, локального, неврологического статусов ребенка, несоответствие заключения врача о состоянии здоровья ребенка с полученными данными объективного обследования);
04 - несоответствие дат проведения осмотров специалистов, дат проведенных лабораторных и функциональных исследований, указанных в медицинской документации, данным реестра счетов;
05 - отсутствие данных или указание неполных данных о выполненном случае диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
При выявлении в ходе проверки нескольких дефектов, служащих основанием для отказа в оплате случая диспансеризации, коды причин неоплаты перечисляются через "," (запятая).
Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, составляется специалистами филиалов СКФОМС в 3 экземплярах: один экземпляр акта хранится в филиале, второй - в учреждении здравоохранения, третий - до 15 числа месяца, следующего за отчетным, направляется в исполнительную дирекцию СКФОМС для принятия решения о неоплате в соответствии с п. 3.3 настоящего Порядка.".
3. Руководителям филиалов обеспечить проведение медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом, и при выявлении незаконченных (дефектных) случаев - представление в исполнительную дирекцию соответствующих актов в указанные сроки.
4. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. довести настоящий приказ до сведения руководителей обособленных подразделений Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
5. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.
6. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Булгакову Т.Я.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО
