ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРИКАЗ
от 30 июня 2009 г. № 616
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ
ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЧАСТИ
МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ЧАСТИ РАБОТ И УСЛУГ
В связи с осуществлением Департаментом Смоленской области по здравоохранению государственной функции по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и отсутствием единой формы заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, в части мест осуществления деятельности, в части работ и услуг приказываю:
1. Утвердить форму
заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, в части мест осуществления деятельности, в части работ и услуг согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Начальник Департамента
И.В.БУЦЫК
Приложение
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 30.06.2009 № 616
Начальнику Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
И.В. Буцыку
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности в части мест осуществления деятельности,
в части работ и услуг
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, работ и услуг,
___________________________________________________________________________
который осуществляет лицензиат, в соответствии с подпунктами 47, 52, 53,
54, 96 пункта 1 статьи 17 Федерального закона
___________________________________________________________________________
от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата, Ф.И.О.,
паспорт: серия, номер, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии, в т.ч.
регистрационный номер лицензии, дата предоставления
___________________________________________________________________________
и срок окончания действия лицензии)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/индивидуального предпринимателя и данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате
в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
юридических лиц/индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит досрочно
прекратить действие лицензии на осуществление деятельности ________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, работ и услуг,
___________________________________________________________________________
который осуществлял лицензиат, в соответствии с подпунктами 47, 52, 53,
96 пункта 1 статьи 17 Федерального закона
___________________________________________________________________________
от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ ________________ _____________________
(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)
руководителя лицензиата)
М.П.
