МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
О ШТАТНЫХ И ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТАХ ПО КАЧЕСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, ОРГАНИЗАЦИИ
И РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия", государственного учреждения - Астраханское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани от 27.11.2008 имеет номер 590Пр/186/138/2202/СО2/216, а не 590Пр/186/138/2.
В целях повышения качества оказания медицинской помощи, эффективности экспертной деятельности, рационального использования ресурсов здравоохранения, совершенствования методического руководства и деятельности учреждений здравоохранения, подготовки согласованных управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области и в соответствии с совместным Приказом
министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия", государственного учреждения - Астраханское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани от 27.11.2008 № 590Пр/186/138/2 "О единой системе управления качеством оказания медицинской помощи населению Астраханской области" приказываем:
1. Создать комиссию по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Комиссия).
2. Утвердить прилагаемые:
2.1. Состав
Комиссии.
2.2. Положение
о Комиссии.
2.3. Номенклатуру
внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.
2.4. Положение
о Территориальном регистре внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.
2.5. Положение
о внештатном эксперте по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.
2.6. Положение
о штатном эксперте страховой медицинской организации и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющем контроль объемов и качества медицинской помощи на территории Астраханской области.
2.7. Экспертное заключение
по объему и качеству медицинской помощи.
2.8. Термины
, используемые при контроле качества медицинской помощи.
3. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (Л.Н. Сырцова) направить настоящий Приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство по печати и информационным коммуникациям Астраханской области, в семидневный срок - в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.
4. Отделу правового и технического обеспечения управления правового, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Т.В. Ивченко) направить настоящий Приказ в двухдневный срок со дня подписания в информационные агентства "ГАРАНТ" и "КонсультантПлюс" для включения в электронную базу данных.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Астраханской области А.В. Буркина и на заместителя исполнительного директора - начальника управления организации обязательного медицинского страхования Астраханского областного территориального фонда ОМС А.А. Черных.
Министр
здравоохранения
Астраханской области
В.Г.АКИШКИН
Исполнительный
директор АОТФОМС
А.Г.ЦИХ
Утвержден
Приказом министерства здравоохранения
Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
СОСТАВ
КОМИССИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РЕГИСТРА
ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ ПО КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, ОРГАНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Буркин А.В. - первый заместитель министра здравоохранения
Астраханской области, председатель комиссии
Сердюков А.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
общественного здоровья и организации
здравоохранения с курсом информатики, истории
медицины и курортологии АГМА, сопредседатель
комиссии (по согласованию)
Ливинсон И.А. - заместитель министра здравоохранения Астраханской
области по лечебно-профилактической помощи
населению, сопредседатель комиссии
Черных А.А. - заместитель исполнительного директора Астраханского
областного территориального фонда обязательного
медицинского страхования - начальник управления
организации обязательного медицинского страхования,
сопредседатель комиссии
Сырцова Л.Н. - начальник отдела стандартизации медицинской помощи
и управления качеством министерства здравоохранения
Астраханской области, заместитель председателя
комиссии
Члены комиссии:
Андреев М.К. - директор Областного государственного учреждения
"Медицинский информационно-аналитический центр"
Астахин А.В. - д.м.н., профессор, заместитель главного врача
ГУЗ "Александро-Мариинская областная клиническая
Больница" по клинико-экспертной работе
Булатов Л.Б. - главный специалист отдела стандартизации
медицинской помощи и управления качеством
министерства здравоохранения Астраханской области,
секретарь комиссии
Галимзянова Р.М. - заместитель директора по организации обязательного
медицинского страхования и взаимодействия с
лечебно-профилактическими учреждениями филиала
ЗАО "МАКС-М" в г. Астрахани (по согласованию)
Евдокимова Е.В. - начальник отдела лечебно-профилактической помощи
населению комитета по здравоохранению администрации
города Астрахани (по согласованию)
Ивченко Т.В. - главный специалист - юрист отдела правового и
технического обеспечения министерства
здравоохранения Астраханской области
Кадыров А.И. - начальник отдела лечебно-профилактической помощи
населению министерства здравоохранения Астраханской
области
Кабакова О.Н. - начальник отдела организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи и защиты
прав застрахованных Управления организации
обязательного медицинского страхования
Астраханского областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Кофман А.М. - начальник отдела по лицензированию и контролю
за соответствием качества медицинской помощи
министерства здравоохранения Астраханской области
Лунева И.Ю - главный специалист отдела стандартизации
медицинской помощи и управления качеством
министерства здравоохранения Астраханской области
Ноздрина В.М. - начальник отдела организации обязательного
медицинского страхования Управления организации
обязательного медицинского страхования
Астраханского областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Попова Т.П. - начальник отдела организации фармацевтической
деятельности министерства здравоохранения
Астраханской области
Рожкова Н.И. - заместитель директора Астраханского филиала ОАО
"СОГАЗ-Мед" (по согласованию)
Сорокина Е.А. - заместитель начальника отдела организации
страхования от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний государственного
учреждения - Астраханское региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации
(по согласованию)
Черкасова Н.Ф. - и.о. заведующей клинико-экспертным отделением
ГУЗ "Александро-Мариинская областная клиническая
Больница"
Утверждено
Приказом министерства здравоохранения
Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РЕГИСТРА
ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ ПО КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, ОРГАНИЗАЦИИ И РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
1.1. Комиссия по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Комиссия) является коллегиально-совещательным органом, созданным для формирования, ведения и поддержания в актуальном состоянии регистра внештатных экспертов.
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей", нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Губернатора Астраханской области и Правительства Астраханской области, настоящим Положением.
II. Функции Комиссии
1. Комиссия осуществляет функции по рассмотрению предложений от Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, Астраханского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", комитета по здравоохранению г. Астрахани, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций Астрахани, общественных объединений специалистов медицинского профиля, медицинских организаций о кандидатурах специалистов для включения в Территориальный регистр внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Регистр).
III. Структура и порядок формирования Комиссии
3.1. Структура и персональный состав Комиссии утверждаются приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования.
3.2. В состав Комиссии входят председатель, сопредседатели, заместитель председателя, члены Комиссии, один из членов Комиссии является секретарем Комиссии.
3.3. Председателем Комиссии является первый заместитель министра здравоохранения Астраханской области.
Председатель Комиссии осуществляет общее руководство деятельностью Комиссии, назначает дату ее заседаний, председательствует на заседаниях Комиссии, организует работу Комиссии, осуществляет общий контроль за реализацией принятых Комиссией решений, распределяет обязанности между членами Комиссии.
3.4. В состав Комиссии включаются представители министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, Астраханского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", комитета по здравоохранению г. Астрахани, страховых медицинских организаций.
IV. Порядок работы Комиссии
4.1. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости.
4.2. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует более половины ее членов.
4.3. Заседание Комиссии ведет председатель, а при его отсутствии - сопредседатель или заместитель председателя.
4.4. Решения Комиссии принимаются большинством голосов присутствующих на заседании ее членов и оформляются протоколом, который подписывает председатель Комиссии, а при его отсутствии - сопредседатель или заместитель председателя и секретарь. При равенстве голосов членов Комиссии решающим является голос председателя Комиссии, а при отсутствии председателя - сопредседателя или заместителя, председательствующего на заседании.
Особое мнение членов Комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению Комиссии.
Секретарь Комиссии готовит документы к заседанию Комиссии и проекты решений Комиссии.
Документы формируются в дела и хранятся у секретаря Комиссии. Каждый член Комиссии извещается о планируемом заседании не позднее чем за три дня до заседания.
Утверждена
Приказом министерства здравоохранения
Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
НОМЕНКЛАТУРА
СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ ПО КАЧЕСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ, ОРГАНИЗАЦИИ И
РАЗВИТИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ Код │ Основная специальность │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040101 │ Акушерство и гинекология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040102 │ Аллергология и иммунология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.04 │ Аллергология и иммунология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040103 │ Анестезиология и реаниматология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040103.01 │ Анестезиология и реаниматология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040107.01 │ Бактериология - клиническая лабораторная │
│ │ диагностика │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040107.02 │ Вирусология - клиническая лабораторная │
│ │ диагностика │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040132 │ Восстановительная медицина │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.01 │ Гастроэнтерология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.05 │ Гастроэнтерология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.03 │ Гематология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.06 │ Гематология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040105.01 │ Генетика │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.03 │ Гериатрия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040104 │ Дерматовенерология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.03 │ Детская кардиология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040202.01 │ Детская онкология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040202.02 │ Детская урология-андрология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040202 │ Детская хирургия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.02 │ Детская эндокринология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040127.01 │ Диабетология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.04 │ Диетология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040106 │ Инфекционные болезни │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.05 │ Кардиология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040107 │ Клиническая лабораторная диагностика │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040130 │ Клиническая микология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.06 │ Клиническая фармакология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.07 │ Клиническая фармакология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040126.01 │ Колопроктология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040105.01 │ Лабораторная генетика │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040131 │ Лабораторная микология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040108 │ Лечебная физкультура и спортивная медицина │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040123.01 │ Мануальная терапия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040109 │ Неврология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.11 │ Неврология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040126.02 │ Нейрохирургия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040203 │ Неонатология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.07 │ Нефрология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.08 │ Нефрология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040110 │ Общая врачебная практика (семейная медицина) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040303.01 │ Общая гигиена - гигиена детей и подростков │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040128 │ Онкология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040120 │ Организация здравоохранения и общественное │
│ │ здоровье │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040401.01 │ Ортодонтия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040111 │ Оториноларингология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040112 │ Офтальмология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040113 │ Патологическая анатомия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201 │ Педиатрия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040114 │ Профпатология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040115 │ Психиатрия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.12 │ Психиатрия (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040116 │ Психиатрия-наркология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040115.01 │ Психотерапия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.08 │ Пульмонология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.09 │ Пульмонология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040117 │ Радиология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040122.09 │ Ревматология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040201.10 │ Ревматология (педиатрия) │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040118 │ Рентгенология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040109.02 │ Рефлексотерапия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040115.02 │ Сексология │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040126.04 │ Сердечно-сосудистая хирургия │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040119 │ Скорая медицинская помощь │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040119.01 │ Специализированная скорая медицинская │
│ │ помощь │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040401.02 │ Стоматология детская │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040400 │ Стоматология общей практики │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040401.04 │ Стоматология ортопедическая │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040401.03 │ Стоматология терапевтическая │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 040401.05 │ Стоматология хирургическая │
]]>- о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области нормативным и методическим документам;
- о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;
- о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;
- о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи;
- о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования;
о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате и/или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе обязательного медицинского страхования порядком.
4.3. По итогам МЭК, МЭЭ и ЭКМП предоставлять медицинской организации экспертное заключение (акт), которое является основанием для:
- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;
- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;
- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;
- применения мер, предусмотренных договором, заключенным между СМО и медицинской организацией.
4.4. Использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности.
4.5. Организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной технологией.
4.6. Информировать врачей медицинских организаций об используемой методике ЭКМП, разъяснять порядок ее применения.
4.7. Проводить отбор страховых случаев, подлежащих МЭЭ и ЭКМП.
4.8. Согласовывать сроки и порядок проведения МЭЭ и ЭКМП с администрацией медицинской организации.
4.9. Информировать внештатных экспертов качества медицинской помощи о правилах и порядке отвода и самоотвода, ответственности за заведомо ложное заключение.
4.10. Уточнять задачи качества медицинской помощи и формулировать вопросы, на которые внештатные эксперты должны дать ответы в своем заключении.
4.11. Обеспечивать формирование группы внештатных экспертов качества медицинской помощи исходя из вопросов, возникших в результате МЭЭ, в пределах задач, решаемых ЭКМП.
4.12. Обеспечивать соблюдение порядка, этапности, сроков проведения ЭКМП и контроль за деятельностью внештатных экспертов качества медицинской помощи.
4.13. Организовывать проведение метаэкспертизы для согласования мнений внештатных экспертов о принципах диагностики и лечения для объективизации результатов экспертизы качества медицинской помощи.
4.14. Обобщать результаты ЭКМП, согласовывать с экспертной группой и представлять руководству медицинского учреждения мотивированное заключение в письменном виде (акт).
4.15. Рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан по вопросам непредставления или некачественного предоставления медицинским учреждением медицинской помощи (услуги) гарантированного объема и качества.
4.16. Вести учет и анализировать результаты контроля объемов и качества медицинской помощи.
4.17. Предоставлять обобщенную информацию о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи, а также результатах рассмотрения жалоб застрахованных в МЗ АО и АОТФОМС в установленные сроки.
4.18. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.
4.19. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.
5. Ответственность Эксперта
Эксперт в установленном порядке несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации ЭКМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества медицинской помощи.
Утверждено
Приказом министерства здравоохранения
Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО ОБЪЕМУ И КАЧЕСТВУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
_______________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица
или фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя, адрес места регистрации)
___________________________________________________________________________
Внештатный(ые) эксперт(ы) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание проведения экспертизы:
распоряжение/приказ/план проведения проверок качества медицинской
помощи № ___________ от "__" __________ 2008 г. ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование направившей организации)
___________________________________________________________________________
Краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вопросы, вынесенные на разрешение эксперта(ов) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сроки проведения экспертизы ___________________________________________
Предоставленная на экспертизу медицинская документация (вид
документа(ов), номер(а), Ф.И.О. пациента, сроки оказания медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выявленных нарушениях (ошибках, дефектах) оказания
медицинской помощи.
1. Своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество
сбора жалоб пациента, анамнеза, заболевания, описания объективного статуса,
лабораторных и инструментальных исследований и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных
диагностических мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Своевременность и обоснованность проведения консультаций и
консилиумов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Правильность и точность поставленного диагноза, соответствие его
МКБ-10
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Полнота и своевременность оказания медицинской помощи
- время начала лечения с момента обращения пациента,
- назначение и смена режима активности пациента, диеты и режима
питания,
- адекватность лечения,
- интенсивность лечения,
- документальное подтверждение получения пациентом всех назначений
врача,
- обоснованность госпитализации (госпитализация без медицинских
показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь
которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических
условиях или в дневном стационаре),
- соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в установленном
порядке,
- возможность использования других лечебно-диагностических технологий,
в том числе малоинвазивных, стационарозамещающих,
- степень достижения результатов при выписке пациента,
- преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при
недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания
(кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по
инициативе пациента) и т.п.) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении
ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и
другие состояния) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков
лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских
документах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Наличие соответствующих документов в случае оказания платных
медицинских услуг _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Оценка деятельности врача по экспертизе временной
нетрудоспособности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Нарушения в оформлении документации (небрежное оформление первичной
медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику
состояния пациента, объем и характер медицинской помощи, нарушение
хронологии осмотров, несоответствие записей осмотра стандартам и т.п.) ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи
(диагноз не соответствует полу, возрасту пациента, диагноз не
соответствует профилю оказанной медицинской помощи) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы и четкие ответы на вопросы, вынесенные на разрешение эксперта(ов)
<*>
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________/_______________________________________
Подпись эксперта <**>
/ Фамилия эксперта, инициалы
___________________________________/_______________________________________
Подпись эксперта <**>
/ Фамилия эксперта, инициалы
___________________________________/_______________________________________
Подпись эксперта <**>
/ Фамилия эксперта, инициалы
___________________________________/_______________________________________
Подпись эксперта <**>
/ Фамилия эксперта, инициалы
Настоящее заключение составлено в ____ экземплярах.
Один экземпляр передан ____________________________________________________
(наименование направившей организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К акту прилагаются <***>
__________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на
поставленные вопросы и не допускают неоднозначного толкования.
Экспертные рекомендации - предложения экспертов по устранению
врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е. мотивированные предложения по
обеспечению гарантий надлежащего качества медицинской помощи. Если при
исследовании качества медицинской помощи эксперт установит обстоятельства,
имеющие отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества,
по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них
в своем заключении.
Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в
конце заключения.
<**> Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются экспертом,
выполнившим экспертизу. При производстве комиссионных и комплексных
экспертиз качества медицинской помощи, если члены экспертной группы пришли
к общему выводу, то они подписывают его все.
При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое заключение.
<***> Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами,
диаграммами и другими наглядными материалами, которые должны
рассматриваться составными частями заключения.
Утверждены
Приказом министерства здравоохранения
Астраханской области и Астраханского
областного территориального фонда
обязательного медицинского страхования
от 9 апреля 2009 г. № 179Пр/79
ТЕРМИНЫ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КОНТРОЛЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Адекватность медицинской помощи - соответствие технологии оказания медицинской помощи современным принципам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания с учетом финансовых нормативов, установленных в законодательном порядке.
Действенность медицинской помощи - соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней были поставлены.
Дефект - степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующая услуга не удовлетворяла заданным требованиям. Всякий дефект, в том числе и в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных неверных действий или бездействий людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и ее регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).
Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания - дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента, при этом возникает вероятность неблагоприятных исходов (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличиваются сроки нетрудоспособности пациента и (или) окружающих его людей.
Доступность медицинской помощи - возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки.
Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.
Качество медицинской помощи надлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
Качество медицинской помощи ненадлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.
Медицинские технологии - совокупность взаимосвязанных методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации с применением средств, оборудования и других систематически применяемых инструментов в целях достижения запланированных результатов.
Медицинская услуга (медицинское вмешательство, помощь, работа) - воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.
Медико-экономический контроль (МЭК) - определение соответствия предъявленных к оплате счетов договорным обязательствам в системе ОМС, требованиям стандартов, тарифных соглашений, принятых на территории субъекта Российской Федерации.
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) страховых случаев - определение соответствия объемов фактически оказанной застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр медицинских услуг, представленный на оплату страховщику. Контроль проводится в медицинских организациях выборочно штатными экспертами страховщика путем сопоставления индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (амбулаторная карта, история болезни и т.д.).
Метаэкспертиза качества медицинской помощи - это повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи.
Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза, основанная на анализе информационных баз данных страховщиков для установления причин отклонений показателей качества медицинской помощи отдельным группам застрахованного населения и выявления факторов, способствующих или препятствующих обеспечению прав граждан на получение качественной медицинской помощи.
Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи осуществляется штатными экспертами страховщиков в определенных статистических совокупностях:
- по контингентам застрахованного населения (возраст; социальная группа; больные определенным заболеванием; все госпитализированные в специализированное отделение; больные, имевшие наибольшее число обострений хронического заболевания в течение года и т.д.);
- по профильным отделениям стационара (длительность и стоимость лечения в однопрофильных отделениях различных медицинских учреждений; хирургическая активность, осложнения и т.д.);
- по врачебным специальностям в амбулаторно-поликлинических учреждениях (частота обращений за медицинской помощью по нозологическим формам, частота обострений хронических заболеваний, объем диагностических исследований и реабилитационных мероприятий в расчете на одного застрахованного и одного обратившегося за медицинской помощью в сопоставлении с расходами на законченный случай лечения и на комплексное лечение в год);
- по результатам лечения (повторность госпитализации, частота обращений за амбулаторной помощью после курса стационарного лечения, частота и длительность обострений, длительность ремиссии по нозологическим формам, профилям стационарных отделений, в которых застрахованное население получило медицинскую помощь, медицинским учреждениям).
В первоочередном порядке плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи в статистических совокупностях проводится страховщиками по видам помощи, медицинским учреждениям (отделениям), отдельным врачам и их группам на основе анализа жалоб пациентов.
Преемственность медицинской помощи - координация медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями.
Результативность медицинская - соответствие результата фактически оказанной помощи оптимальному для конкретных условий результату; степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях.
Реэкспертиза качества медицинской помощи - повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнение.
Технология - комплекс действий, включающий в себя методы, процедуры, технологические приемы, оборудование и другие систематически применяемые инструменты, для решения специфических проблем.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза качества медицинской помощи отдельного случая лечения по установлению объективных причин неудовлетворенности пациента (его законных представителей) качеством проведенного лечения и, следовательно, оценка правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Основными поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи являются:
- жалобы граждан или их законных представителей (родственников, доверенных лиц, в том числе страхователей) на ненадлежащее качество медицинской помощи;
- все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимание между представителями медицинских организаций и страховщиками по результатам медико-экономической экспертизы.
Экспертное заключение - письменный документ, отражающий ход и результаты исследования, проведенного экспертом, содержащий подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его замечания, предложения по принятию корректирующих решений.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
Эффективность медицинской помощи - достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками.
Ятрогения - заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.
