ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 18 января 2008 г. № 15-о
О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
(в ред. приказов ТФОМС Нижегородской области
от 04.02.2008 № 30-о
, от 30.09.2009 № 300-о
)
Текст постановления Госстандарта России от 24.11.2003 № 327-ст включен в информационный банк СПС --> Эксперт-приложение.
В целях совершенствования нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования и в соответствии с п. 4.2.2 раздела 4 Национального стандарта Российской Федерации "Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг" ГОСТ Р 52143-2003, утвержденного постановлением Госстандарта России от 24.11.2003 № 327-ст и введенного в действие с 1 июля 2004 года, определяющего оказание или содействие в оказании гражданам без определенного места жительства и занятий медицинской помощи в объеме программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с постановлением
Правительства Нижегородской области от 29 декабря 2007 года № 536 "О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14", а также с целью возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений на оказание медицинской помощи лицам без определенного места жительства и занятий из средств обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить Порядок
взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий из средств обязательного медицинского страхования (прилагается).
2. Арефьеву М.А., заместителю исполнительного директора - начальнику управления автоматизации и информационного обеспечения передать форматы специального сегмента сведений о гражданах РФ без определенного места жительства и занятий в страховые медицинские организации для ведения специального сегмента регистра застрахованных СМО.
3. Мальхановой А.Н., начальнику отдела организации ОМС и взаимодействия со СМО, довести до сведения филиалов ТФОМС Нижегородской области, страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений настоящий приказ.
4. Настоящий приказ ввести в действие с 01.01.2008.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Клименко В.Ф., заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и Арефьева М.А., заместителя исполнительного директора - начальника управления автоматизации и информационного обеспечения.
Исполнительный директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА
Утвержден
приказом
ТФОМС области
от 18.01.2008 № 15-о
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, СТРАХОВЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РФ
БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА И ЗАНЯТИЙ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. приказов ТФОМС Нижегородской области
от 04.02.2008 № 30-о
, от 30.09.2009 № 300-о
)
ВВЕДЕНИЕ
Порядок организации взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) разработан на основании Правил
обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденных постановлением Правительства Нижегородской области от 01.02.2005 № 14 (в редакции постановление Правительства Нижегородской области от 29 декабря 2007 года № 536), Национального стандарта Российской Федерации "Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг" ГОСТ Р 52143-2003, утвержденного постановлением Госстандарта России от 24.11.2003 № 327-ст, определяющего оказание или содействие в оказании гражданам без определенного места жительства и занятий медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской области.
Настоящий Порядок определяет действия лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд), страховых медицинских организаций (далее - СМО) по:
1. Формированию
счетов и реестров на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий.
2. Ведению специальных сегментов сведений о гражданах без определенного места жительства и занятий в едином регистре застрахованных Фонда (далее - ЕРЗ) и в регистре застрахованных СМО.
3. Порядку
оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий.
1. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ЛПУ, ФОНДА, СМО
1.1. При поступлении гражданина без определенного места жительства и занятий в ЛПУ последнее передает в соответствующий филиал Фонда запрос по идентификации гражданина в соответствии с Инструкцией Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области.
1.2. Филиал Фонда передает запрос к ЕРЗ в исполнительную дирекцию Фонда.
1.3. При наличии сведений о гражданине в ЕРЗ Фонда недостающие данные передаются филиалом Фонда в ЛПУ для формирования реестра на оплату медицинской помощи СМО, выдавшей полис ОМС.
1.4. В случае отрицательного ответа (отсутствие сведений о гражданине в ЕРЗ Фонда) сотрудник филиала Фонда при посещении ЛПУ оформляет заявление о включении гражданина без определенного места жительства и занятий в списки неработающих граждан (далее - Заявление) на главу администрации муниципального образования (далее - глава администрации), на территории которого находится данное учреждение, по форме
, установленной приложением 1 к настоящему Порядку. Заявление на главу администрации заполняется и подписывается гражданином без определенного места жительства и занятий. В случае невозможности заполнения и подписания Заявления лично лицом без определенного места жительства и занятий последнее заполняется и подписывается сотрудником филиала Фонда и главным врачом ЛПУ (или его заместителем).
1.5. Филиал Фонда представляет Заявление в администрацию для регистрации гражданина без определенного места жительства и занятий и включения его на срок лечения в списки неработающего населения.
1.6. Филиал Фонда передает Заявление с отметкой о регистрации в администрации муниципального образования в ЛПУ для последующего представления его в СМО, выполняющую функцию страховщика неработающего населения района по месту нахождения ЛПУ, вместе с реестром на оплату медицинской помощи. Копия Заявления направляется в исполнительную дирекцию Фонда. Кроме того, копия Заявления размещается в медицинской карте стационарного (или амбулаторного) больного.
1.7. СМО заносит в специальный сегмент регистра застрахованных СМО, формат
которого определен приложением 2 к настоящему Порядку, сведения о гражданине без определенного места жительства и занятий, которые впоследствии передаются СМО в Фонд для внесения в специальный сегмент ЕРЗ Фонда.
2. ФОРМИРОВАНИЕ РЕЕСТРА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО
МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА И ЗАНЯТИЙ
2.1. ЛПУ формирует отдельный реестр и счет на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий.
2.2. Реестр (бумажный и электронный вариант) формируется в соответствии с Положением
о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Нижегородской области.
2.3. Электронный реестр заполняется в соответствии с требованиями Положения об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области (далее - Положение). При оформлении электронного реестра не заполняются данные в поле: "Серия и номер полиса ОМС".
В поле "Наименование СМО" указывается СМО, выполняющая функцию страховщика неработающего населения, в которую будут направлены реестр и счет на оплату медицинской помощи.
Данные паспорта указываются в случае его наличия. В поле "Наименование населенного пункта" (поле № 25 приложения 2 Положения) вносится запись: "бомж".
2.4. Реестры и счета представляются ЛПУ в СМО в сроки, установленные Положением
о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС.
2.5. К реестру и счету прилагается копия ответа Фонда, полученного при запросе по идентификации пациента, Заявление гражданина без определенного места жительства и занятий с отметкой о регистрации в администрации.
3. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
3.1. Необходимым условием приема от ЛПУ к оплате реестра и счета является наличие копии ответа Фонда, полученного при запросе по идентификации пациента, а также Заявление гражданина без определенного места жительства и занятий с отметкой о регистрации в администрации.
3.2. СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную ЛПУ гражданам без определенного места жительства и занятий, после внесения сведений в специальный сегмент регистра застрахованных СМО по тарифам, утвержденным межведомственной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и в соответствии с Положением
о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Нижегородской области, а также в соответствии с Положением
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области на основании счетов и реестров, ежемесячно представляемых ЛПУ на бумажном и электронном носителях.
3.3. СМО ведет специальный сегмент регистра застрахованных, содержащий сведения о пролеченных гражданах без определенного места жительства и занятий.
4. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
4.1. СМО представляет Фонду:
- специальный сегмент регистра застрахованных в утвержденном Фондом формате ежемесячно к 23-му числу каждого месяца;
- персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам без определенного места жительства и занятий, после проведения первичной медико-экономической экспертизы ежемесячно к 25-му числу каждого месяца, следующего за расчетным.
5. УЧЕТ СВЕДЕНИЙ О ПРОЛЕЧЕННЫХ ГРАЖДАНАХ
БЕЗ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА И ЗАНЯТИЙ
5.1. Фонд ведет учет пролеченных граждан без определенного места жительства и занятий ежемесячно по сведениям: Ф.И.О., дата рождения, сведения о документах, удостоверяющих личность (при наличии последних), диагноз, количество проведенных койко-дней, стоимость лечения в разрезе СМО, ЛПУ, муниципальных образований.
Приложение 1
(в ред. Приказа
ТФОМС Нижегородской области
от 30.09.2009 № 300-о)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Фамилия Главе администрации
_____________________________________ ____________________________________
Имя ____________________________________
_____________________________________ _______ района Нижегородской области
Отчество ____________________________________
_____________________________________ ____________________________________
Дата рождения "__" __________ ____ г. ____________________________________
Паспорт ________ № __________________ ____________________________________
выдан _______________________________
__________ "___" ____________ ____ г.
Причина отсутствия паспорта:
(отсутствия регистрации)
_____________________________________
_____________________________________
Место рождения ______________________
Место жительства ____________________
__________________ (со слов больного)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас включить меня в списки неработающего населения ______________
района для получения медицинской помощи в _______________________________ с
(наименование ЛПУ)
"__" ______ 200_ г. за счет средств обязательного медицинского страхования.
Дата ___________________ Подпись ____________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка филиала о принадлежности к СМО, являющейся страховщиком│
│неработающего населения ______________________ района ___________________│
│ (наименование СМО) │
│ │
│Подпись (представитель филиала) ______ _____________________ ___________ │
│ (расшифровка подписи) (дата) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Отметка ЛПУ: ____________________
(наименование ЛПУ)
Подпись уполномоченного лица ЛПУ ______ _____________________ _____________
(расшифровка подписи) (дата)
М.П.
Приложение 2
ФОРМАТ СПЕЦИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА РЕГИСТРА,
СОДЕРЖАЩИЙ СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ РФ БЕЗ
ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА И ЗАНЯТИЙ
┌───┬───────┬──────┬────────┬────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────┬──────┐
│ № │Фамилия│ Имя │Отчество│ Дата │ Пол │ Место │ Дата │Последнее │Паспортные│ Дата │Филиал│
│п/п│ │ │ │рождения│ │рождения│регистрации│ место │ данные │смерти│ СМО │
│ │ │ │ │ │ │ │ в спец. │жительства│ (если │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ сегменте │ (если │ есть) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ есть) │ │ │ │
├───┼───────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
└───┴───────┴──────┴────────┴────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────┴──────┘
