УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. Семенов
7 августа 2008 года
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ИНФОРМИРОВАННОМУ ДОБРОВОЛЬНОМУ СОГЛАСИЮ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
I. Общие положения
Принцип информированного добровольного согласия (далее - ИДС) при оказании медицинской помощи закреплен в законодательстве Российской Федерации, являясь тем самым не только этической, но и правовой основой деятельности врача.
В статье 31
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы) уточняется понятие права граждан на информацию о состоянии здоровья: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".
Статья 32
Основ предусматривает, что: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет (для больных, страдающих наркоманией, не достигших 16 лет), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Помимо отраслевого законодательного акта, правовое регулирование вопросов ИДС занимает значительное место и в гражданском законодательстве Российской Федерации.
Обязанность предоставления информации закреплена в Гражданском кодексе
Российской Федерации, Законе
о защите прав потребителей.
По общему правилу гражданско-правовая ответственность не может наступать при отсутствии вины причинителя вреда. Однако, независимо от вины причинителя вреда, возмещается вред жизни и здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товаров или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (статья 1095
Гражданского кодекса Российской Федерации), если причинитель вреда (врач, лечебно-профилактическое учреждение) не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами услуги или хранения.
Таким образом недостоверность или недостаточность информации о медицинской помощи является условием объективного вменения вины медицинским работникам при причинении вреда жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве.
В Законе о защите прав потребителей нормы, содержащиеся в статьях 8
, 9
, 10
, 12
, посвящены реализации прав граждан на информацию об изготовителе (исполнителе, продавце) и о товарах (работах, услугах).
Потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации об изготовителе (исполнителе, продавце), режиме его работы и реализуемых им товарах (работах, услугах). Информация должна доводиться до сведения потребителей в наглядной и доступной форме. Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. То есть в соответствии Законом
о защите прав потребителей, исполнитель (врач или иной медицинский работник) перед выполнением работы, услуги (оказанием медицинской помощи) обязан своевременно предоставить потребителю (пациенту) необходимую достоверную информацию о работах, услугах (медицинских вмешательствах), обеспечивающую возможность пациенту правильного выбора.
В соответствии со статьей 12
Закона о защите прав потребителей при причинении вреда жизни и здоровью потребителя (пациента) вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о работе, услуге (медицинском вмешательстве) пациент вправе потребовать возмещения исполнителем причиненного вреда, в том числе возмещения убытков.
Таким образом происходит регулирование вопросов предоставления информации при медицинском вмешательстве в российском законодательстве.
II. Проблемы реализации права пациента на ИДС при оказании
медицинской помощи и методологические подходы к их решению
Несмотря на то, что Основы
приняты еще в 1993 году, медицинские работники в процессе оказания медицинской помощи сталкиваются с целым рядом вопросов, которые не позволяют считать уровень реализации права пациента на ИДС достаточным и удовлетворяющим современному уровню регламентации взаимоотношений субъектов медицинских правоотношений. К основным вопросам могут быть отнесены:
1. Какой объем информации необходимо предоставлять пациенту перед оказанием ему медицинской помощи и выполнением медицинского вмешательства для получения от него согласия, основанного на достаточной информированности?
2. Как учитывать способность пациента к осознанному восприятию и усвоению предоставленной медицинской информации и принятию на этой основе адекватного решения?
3. Насколько наличие ИДС при оказании медицинской помощи защищает пациента и насколько врача в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства?
Рассмотрим эти проблемы.
1. Какой объем информации необходимо предоставлять пациенту перед выполнением медицинского вмешательства для получения от него согласия, основанного на достаточной информированности?
Исследования этой проблемы привели к выводу о том, что чем полнее предоставлена и документирована информация пациенту, тем больше защищен как медицинский работник, так и пациент.
Исходя из этого, информация, предоставляемая пациенту, обязательно должна содержать три основных блока.
Первый блок информации. Информация о состоянии здоровья больного: его заболевании, результатах обследования, прогнозе заболевания, возможных осложнениях заболевания, включая отдаленные последствия.
Второй блок информации. Информация о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство (в т.ч. наличие лицензии). Информация о медицинском вмешательстве: методах лечения, связанном с лечением риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его результатах и последствиях, включая отдаленные последствия.
Третий блок информации. Информация о правах и обязанностях пациента. Информация о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство.
Информация первых двух блоков должна быть представлена следующим образом:
Первый блок информации. Информация, которая относится к состоянию здоровья больного и его заболеванию:
А. Все, что может произойти со здоровьем в процессе прогрессирования патологии без медицинского вмешательства.
Б. Все, что может произойти со здоровьем в результате прогрессирования патологии без медицинского вмешательства.
В. Все, что может произойти со здоровьем впоследствии прогрессирования патологии без медицинского вмешательства (должны быть отражены как ближайшие, так и отдаленные последствия).
Второй блок информации. Информация, которая относится к оказанию медицинской помощи и осуществлению медицинского вмешательства:
А. Все, что может произойти со здоровьем в процессе оказания медицинской помощи (медицинского вмешательства).
Б. Все, что может произойти со здоровьем в результате оказания медицинской помощи (медицинского вмешательства).
В. Все, что может произойти со здоровьем впоследствии оказания медицинской помощи (медицинского вмешательства) (должны быть отражены как ближайшие, так и отдаленные последствия).
Информация третьего блока по правам и обязанностям пациента может быть представлена в виде пакета документов, состоящего из положений законов и подзаконных нормативно-правовых актов, отражающих права и обязанности (чаще всего права) пациентов при оказании им медицинской помощи. В данный пакет документов должны войти положения Основ, регламентирующие права пациента (статьи 30
, 31
, 32
, 33
, 34
, 61
Основ), Закона
о защите прав потребителей, Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации (статья 6)
, Закона
Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В этом же блоке может быть представлена информация о медицинской организации, осуществляющей медицинское вмешательство. Поскольку пациент в соответствии со статьей 30
Основ имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, для соблюдения этого его права и осознанного выбора лечебно-профилактического учреждения необходимо предоставить и информацию об организации здравоохранения.
При предоставлении информации пациенту особое внимание необходимо обращать на все существующие риски (возможные осложнения и последствия) как прогрессирования заболевания без медицинского вмешательства, так и риски медицинского вмешательства.
2. Как учитывать способность пациента к осознанному восприятию и усвоению предоставленной медицинской информации и принятию на этой основе адекватного решения?
Каждый пациент обладает индивидуальными особенностями восприятия информации. Медицинские работники, принимающие решение, каким образом предоставить информацию, которую должен получить пациент, учитывают такие критерии, как: социальный статус, образовательный уровень, материальное положение пациента. Вместе с тем количество и качество информации, предоставленной пациенту, не должны быть ограничены указанными выше характеристиками пациента. Пациенту необходимо представить все необходимую информацию для самостоятельного решения по поводу перспективы медицинского вмешательства и прогноза для своих здоровья и жизни.
Врач на основании своих квалификации и опыта предоставляет пациенту варианты выбора по лечению заболевания. Предоставленная информация является основой оптимального для пациента выбора. Но выбрать должен сам пациент. То есть волю должен выразить именно сам пациент, причем осознанную волю. Пациент, прежде чем согласиться на медицинское вмешательство, должен осознать угрозу имеющегося у него заболевания для своего здоровья и жизни, опасность и сложность предлагаемого медицинского вмешательства, адекватно оценить ожидаемые результаты предлагаемого медицинского вмешательства и только после этого выразить свое согласие или несогласие на медицинское вмешательство.
При предоставлении информации врачу необходимо обладать навыками психологического тестирования, позволяющими оценить способности пациента как к восприятию сложной медицинской информации, так и предположить реакцию пациента на информацию о возможных осложнениях медицинского вмешательства или неблагоприятном исходе заболевания.
Все сказанное выше усложняет работу врача, но индивидуальный подход к каждому пациенту - это исторически сложившаяся специфика профессиональной медицинской деятельности, без которой невозможно в принципе ее осуществление.
При этом необходимо помнить, что недостаточность информации, предоставленной пациенту при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве), можно расценивать как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником.
3. Насколько наличие ИДС при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве) защищает пациента и насколько врача в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства.
Во-первых, юридически значимым является такое ненадлежащее осуществление диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда пациенту или опасности для общества.
Может ли быть ненадлежащее оказание медицинской помощи, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, медицинская помощь, осуществленная без ИДС пациента, без причинения вреда? Может. Но если нет вреда, то нет и юридической значимости вопроса. Все перечисленное касается нарушения процессов диагностики, лечения, организации медицинской помощи или нарушения прав граждан. Если подобные действия медицинских работников не привели к причинению вреда жизни и здоровью пациента или опасности для общества, то это не является предметом уголовного или гражданско-правового регулирования, а является основанием для разбирательства данного случая в коллективе или профессиональном сообществе и, возможно, наложения на медицинского работника дисциплинарной ответственности.
Во-вторых, наличие ИДС не играет абсолютно никакой роли для наступления уголовной ответственности. Составы преступлений определены Уголовным кодексом
Российской Федерации, а уголовная ответственность наступает только при наличии состава преступления. Если есть состав преступления, уголовная ответственность наступает, если нет - не наступает.
В гражданском праве роль ИДС иная. ИДС является обязательным, но недостаточным условием освобождения от гражданско-правовой ответственности в случае причинения вреда здоровью пациента.
К числу условий наступления гражданско-правовой ответственности относятся:
во-первых, наличие вреда у потерпевшего (пациента), выраженного в имущественной или неимущественной форме;
во-вторых, противоправный характер поведения причинителя вреда, выраженный в активной форме (действие) или в пассивной форме (бездействие);
в-третьих, причинно-следственная связь между противоправным деянием и возникшим вредом;
в-четвертых, вина причинителя вреда.
Гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает при наличии этих условий. Наличие или отсутствие ИДС влияет на оценку действий врача как правомерных или противоправных. При противоправном характере поведения (ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей врачом), при наличии других условий наступления гражданско-правовой ответственности ответственность наступает.
Наличие ИДС пациента при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве) рассматривается как заключение письменного договорного соглашения.
Однако основания и объем ответственности за причиненный вред определяются в соответствии со статьей 1084
Гражданского кодекса Российской Федерации, и информированность и добровольность согласия на причинение вреда совершенно не меняют дела. "Договорного вреда" быть не может. Никакие соглашения между медицинской организацией и пациентом, направленные на устранение ответственности за причинение вреда здоровью, не имеют юридической силы. Правовое значение имеет лишь повышенная ответственность, предусмотренная соглашением сторон. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего (пациента), а действия причинителя вреда (медицинского работника) не нарушают нравственных принципов общества (часть статьи 1064
Гражданского кодекса Российской Федерации). Информированность и добровольность вмешательства касаются лишь риска ухудшения состояния здоровья при правильном диагнозе и лечении, т.е. при правомерном причинении вреда (иными словами - при надлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей).
Факт отсутствия ИДС даже при правильном диагнозе и лечении говорит о несоблюдении прав пациента в процессе оказания ему медицинской помощи, а значит, характеризуется как ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей (противоправное поведение) и является одним из условий наступления гражданско-правовой ответственности.
Схематично данную позицию можно представить следующим образом.
Неправильное лечение + отсутствие ИДС = ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом.
Неправильное лечение + наличие ИДС = ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом.
Правильное лечение + отсутствие ИДС = ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом.
Правильное лечение + наличие ИДС = надлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом.
Из схемы понятно, почему ИДС является обязательным, но недостаточным условием освобождения от гражданско-правовой ответственности. Оно играет роль для освобождения от ответственности лишь при правильных диагнозе и лечении.
Судебная практика показывает, что наличие ИДС пациента при оказании ему медицинской помощи (медицинском вмешательстве) рассматривается как заключение письменного договорного соглашения и имеет значение при вынесении решения по возмещению вреда, причиненного правомерными действиями в результате медицинского вмешательства, особенно морального вреда. Суд при принятии решения об обоснованности претензии пациента о нанесенном ему моральном вреде исходит из того, был ли пациент проинформирован о методе лечения, возможных осложнениях, исходе и последствиях лечения и так далее заранее - до момента начала лечения и дал ли пациент добровольное согласие на такое лечение в рамках заключения письменных договорных отношений.
III. Формы документов для правового обеспечения
информированного добровольного согласия пациентов
при оказании медицинской помощи
Итак, ИДС при оказании медицинской помощи (медицинском вмешательстве) должно оформляться исключительно в письменной форме с подписями врача, предоставившего информацию, и пациента. Только в таком случае при возникновении конфликта возможно будет дать объективную оценку объему предоставленной информации.
В рамках анализа данной проблемы необходимо ответить еще на два вопроса:
а) необходимо ли использование типовых форм ИДС?
Да, необходимо. При этом часть информации для облегчения работы врача может быть предусмотрена в типовой форме ИДС, но все особенности именно данного конкретного медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента необходимо дополнительно фиксировать документально;
б) на какие вмешательства необходимо получать отдельное согласие, а на какие возможно оформление согласия как на комплекс медицинских процедур?
В медицинской практике применяются различные лечебные и диагностические вмешательства. Одни из них не представляют прямой угрозы для здоровья пациента. Другие отличаются сложностью и опасностью не только для здоровья, но и жизни пациента. Если требовать от медицинских работников подробного письменного оформления согласия пациента на все вмешательства, то работа врачей, фельдшеров, медицинских сестер превратится в бесконечное заполнение форм ИДС, а на самого больного просто не останется времени.
Разграничение вмешательств, требующих отдельного согласия по признаку: диагностическое или лечебное, инвазивное или неинвазивное, - не может быть определяющим. Существует немало диагностических медицинских вмешательств, таящих в себе серьезную опасность для здоровья и даже жизни пациента и требующих постоянной готовности персонала к проведению реанимационных мероприятий (ангиография, велоэргометрия и т.п.). С другой стороны, применение многих терапевтических методов лечения не создает угрозы жизни и здоровью пациента и не требует отдельного согласования с пациентом по каждой процедуре.
Основными признаками, определяющими необходимость получения отдельного согласия пациента на медицинское вмешательство, могут служить наличие риска причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства непосредственно во время его выполнения, или высокой степени вероятности развития осложнений как в ближайшее после проведения медицинского вмешательства время, так и при риске возникновения отдаленных негативных последствий.
Таким образом именно риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате каждого конкретного медицинского вмешательства должен быть оценен медицинскими работниками (специалистами и организаторами здравоохранения) для оформления отдельного подробного ИДС на различные медицинские вмешательства.
Менее опасные медицинские вмешательства, не представляющие непосредственной опасности для жизни и здоровья, могут быть представлены в комплексе диагностических и лечебных мероприятий, и согласие пациента может быть получено на весь комплекс необходимых медицинских вмешательств. Информация о нерисковых методах диагностики и лечения может быть предоставлена пациенту в форме стандартного бланка с указанием необходимой информации о медицинском вмешательстве и требований к поведению пациента.
Разграничение медицинских вмешательств по риску причинения вреда жизни и здоровью пациента и оформление подробного ИДС на наиболее рисковые с этой точки зрения медицинские вмешательства, а на остальные диагностические и лечебные мероприятия - оформление согласия пациента на весь комплекс диагностических медицинских вмешательств позволит избежать лишней нагрузки на медицинский персонал.
Исходя из этого, разработаны следующие формы документов для правового обеспечения информированного добровольного согласия пациентов при оказании медицинской помощи:
правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов (приложение № 1 - не приводится);
уведомление
пациента (законного представителя) о его правах при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение № 2);
информированное добровольное согласие
на госпитализацию (приложение № 3);
отказ
от госпитализации (приложение № 4);
информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство (приложение № 5);
отказ
от медицинского вмешательства (приложение № 6);
решение
о проведении медицинского вмешательства без согласия пациента (приложение № 7);
информированное добровольное согласие
пациента на операцию переливания крови, ее компонентов или кровезаменителей (приложение № 8);
информированное добровольное согласие
пациента на участие в анкетировании при проведении социологического исследования (приложение № 9);
примерный перечень
диагностических и лечебных мероприятий, при проведении которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента (приложение № 10);
акт
об отказе пациента (законного представителя) от документального оформления правоотношений (приложение № 11);
информированное добровольное согласие
на вакцинацию (приложение № 12).
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
УВЕДОМЛЕНИЕ
ПАЦИЕНТА (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) О ЕГО ПРАВАХ
И ОБЯЗАННОСТЯХ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Уважаемый пациент!
В соответствии с нормами Основ
законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы)
организация здравоохранения (далее - организация) в лице главного врача
подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих
врачебную тайну о _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее оказании в организации пациент имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и разрешенными способами и средствами; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32
Основ; отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33
Основ; получение информации о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста, принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в соответствии со статьей 31
Основ; отказ от получения указанной информации против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68
Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, допуск к нему священнослужителя (в условиях стационара); сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61
Основ; а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных наркоманией - до 16 лет) для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций.
В случае нарушения указанных прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в соответствующие профессиональные медицинские организации либо в суд.
Я, _____________________________________________________________, своей
подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего
распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и назначение
данного документа. Получив полную информацию о своих правах и обязанностях,
даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением сведений о
фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья,
диагнозе, в том числе через справочный стол, а также в случаях
неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
(законного
представителя)
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31
Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 г. № 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме
проинформирован(а) о состоянии своего здоровья
или здоровья _____________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан),
а именно, о нижеследующем:
о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
о необходимости госпитализации;
об общем плане обследования и лечения;
о цели, характере, ходе и объеме планируемого обследования, способах его проведения в ходе госпитализации;
о методах лечения, которые будут применяться в ходе госпитализации;
о плане предполагаемого медикаментозного лечения и действия лекарственных средств, в том числе о возможном изменении медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных средств;
о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания в зависимости от изменения состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, в том числе о необходимости и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных средств и других методов лечения.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которые могут потребоваться в целях моего (представляемого мною лица) обследования и лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей.
Я осознаю, что проводимое лечение не гарантирует полного выздоровления, что для лучшего результата необходимо проходить медицинские обследования для контроля за моим состоянием здоровья.
Я предупрежден(на), что за грубое нарушение режима организации здравоохранения могу быть досрочно выписан(а) из организации здравоохранения.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне (представляемому мною лицу) обследование и лечение, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 32
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, даю свое согласие на госпитализацию.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю
своему лечащему врачу _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
на госпитализацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
(законного
представителя)
Настоящий документ оформлен мной ______________________________________
___________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ, другой специалист,
принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель
пациента(ки) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента)
отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации.
О своем заболевании (заболевании представляемого) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо
претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных
последствий вследствие моего решения.
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
(законного
представителя)
Настоящий документ оформлен мной, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о
необходимости госпитализации
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 5
к Методическим рекомендациям
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 31
Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 г. № 5487-1, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о состоянии своего здоровья
или здоровья _____________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
представляемого мной на основании _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты
правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)
а именно о нижеследующем:
о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
о результатах лечения и обследований, проведенных до настоящего
момента;
о прогнозе и методах дальнейшего лечения заболевания, о необходимости
и целесообразности применения в дальнейшем тех или иных лекарственных
средств;
о всех возможных вариантах медицинского вмешательства, альтернативных
видах и методах лечения: __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(все возможные виды и методы лечения: консервативное, оперативное и другие)
о целях и формах, болезненности и длительности, предлагаемых вариантах
медицинского вмешательства, о наличии показаний к проведению мне
(представляемому) указанных выше видов и методов лечения;
о возможных последствиях и осложнениях, о режимах моего поведения
(поведения представляемого) до, во время и после лечения, об этапах лечения
и о возникновении дополнительных вмешательств на том или ином этапе
лечения, о действии применяемых медикаментов, об ожидаемых результатах по
каждому возможному варианту медицинского вмешательства, указанному выше.
Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые
термины, суть моего заболевания и опасность, связанные с дальнейшим
развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 32
Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля
1993 г. № 5487-1, даю свое согласие на проведение мне (представляемому) ___
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование манипуляции, операции, процедуры и других вмешательств)
На проведение мне (представляемому) вышеуказанного медицинского
вмешательства уполномочиваю _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника)
Я понимаю необходимость проведения вышеуказанного медицинского
вмешательства и предупрежден(а) о возможных побочных осложнениях,
обусловленных биологическими особенностями организма, о последствиях и
связанных с ними риском, включая не зависящие от соблюдения применяемой
технологии (т.е. о непреднамеренном причинении вреда здоровью) ____________
__________________________________________________________________________.
В случае возникновения необходимости в проведении дополнительных
вмешательств при развитии осложнений или неожиданно открывшихся медицинских
обстоятельствах ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
]]>___________________________________________________________________________
(вид осложнений)
добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому) ______________
__________________________________________________________________________.
Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет
ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна,
вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в т.ч.
дополнительном вмешательстве, в интересах пациента (интересах
представляемого) решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением
должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей.
Я осознаю, что проводимое мне лечение (лечение представляемому), в том
числе медицинское вмешательство, не гарантирует полного выздоровления, что
для лучшего результата необходимо проходить медицинские обследования для
контроля за моим состоянием здоровья (состоянием здоровья представляемого),
в том числе после проведения медицинского вмешательства.
Против записи медицинского вмешательства на информационные носители и
демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских,
научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны:
возражаю/не возражаю.
ненужное зачеркнуть
Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия
на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
(законного
представителя)
Настоящий документ оформлен мной ______________________________________
___________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого).
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 6
к Методическим рекомендациям
ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии со статьей 33
Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) ___________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель
пациента(ки) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского
вмешательства _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(название медицинского вмешательства)
О своем заболевании (заболевании представляемого) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ______________________________________
__________________________________________________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо
претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных
последствий вследствие моего решения.
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись пациента расшифровка подписи
(законного
представителя)
Настоящий документ оформлен мной ______________________________________
___________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ)
по результатам предварительного информирования пациента (законного
представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о
необходимости предлагаемого медицинского вмешательства.
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
Приложение 7
к Методическим рекомендациям
РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
БЕЗ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА
В соответствии со статьей 32
Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан "___" _______________ 20__ г. принято
решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства
___________________________________________________________________________
(указать вид вмешательства)
в интересах пациента без его согласия (его законного представителя).
Основания:
+-+
¦ ¦ Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю, а именно: __
+-+ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отсутствие законного представителя пациента:
+-+
¦ ¦ не достигшего 15-летнего возраста;
+-+
+-+
¦ ¦ в установленном порядке признанного недееспособным.
+-+
Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача:
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
С данным решением ознакомлен (лечащий врач, руководитель структурного
подразделения и заместитель главного врача) "___" ________________ 20__ г.:
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
С данным решением ознакомлен:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
законного
представителя
___________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента
Приложение 8
к Методическим рекомендациям
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ,
ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я, нижеподписавшийся (аяся), __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены
лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности
процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я
согласен(на) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции
переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил(а) на
них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а также об
их примерной стоимости.
Я согласен(на) с предложенным планом лечения __________________________
___________________________________________________________________________
(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)
или расписался (в соответствии с пунктом 1.7
Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября 2002
г. № 363) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе ___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи врача)
__________________________________________________________________________.
(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения ___________________________
___________________________________________________________________________
(подпись пациента, расшифровка подписи, дата)
или расписался (в соответствии с пунктом 1.7
Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от 25 ноября 2002
г. № 363) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи доверенного лица, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего право представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи врача)
__________________________________________________________________________.
(подписи, расшифровка подписей свидетелей беседы)
Приложение 9
к Методическим рекомендациям
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА УЧАСТИЕ В АНКЕТИРОВАНИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Я, нижеподписавшийся(аяся), ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
не возражаю участвовать в социологическом исследовании, посвященном
___________________________________________________________________________
и заполнить соответствующую анкету.
Пациент _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
Подпись пациента __________________________________________________________
Дата ______________________________________________________________________
Приложение 10
к Методическим рекомендациям
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
КОТОРЫХ ТРЕБУЕТСЯ ОФОРМЛЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОГО
ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА
1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и так далее).
3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
5. Все виды электрокоагуляций.
6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
7. Проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
8. Плановая электроимпульсная терапия.
9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
10. Операционная и пункционная биопсия.
11. Плазмаферез.
12. Все виды хирургических вмешательств.
13. Вакцинация.
14. Анестезиологические пособия.
Приложение 11
к Методическим рекомендациям
АКТ
ОБ ОТКАЗЕ ПАЦИЕНТА (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
ОТ ДОКУМЕНТАЛЬНОГО ОФОРМЛЕНИЯ ПРАВООТНОШЕНИЙ
Настоящим актом удостоверяем, что в нашем присутствии:
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
пациенту (законному представителю) ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующему на основании _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан)
в интересах _______________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 200_ г. ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место составления акта)
Было предложено оформить правоотношения документально по форме,
утвержденной приказом главного врача организации __________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа регистрации частных правовых отношений)
От письменного оформления вышеуказанного документа пациент (законный
представитель) отказался.
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
Настоящий акт составил:
_________________________ ________________ / _____________________________/
должность подпись расшифровка подписи
Приложение 12
к Методическим рекомендациям
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________________
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 ¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я, ______________________________________________________________________¦
¦паспорт: ________________________________________________________________¦
¦выдан: __________________________________________________________________¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, ¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью) ¦
¦Дата рождения: __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ________________ от _________
(указать название вакцин
и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- мне понятны смысл и цель вакцинации;
- к моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости);
- я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации;
- мне ясен и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация;
- я осознаю, что на основании Федерального закона
от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работу или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;
- я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации;
- я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
"___" ______________ 20__ года.
Подпись пациента/ законного представителя _________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ____________________________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия И.О.)
