МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 августа 2009 г. № 808-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО РУКОВОДСТВА
"ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ
ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09,
ЖИТЕЛЯМ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
В условиях объявленной Всемирной организацией здравоохранения пандемии, вызванной штаммом вируса гриппа A/H1N1/Калифорния/04/09, для внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с целью обеспечения качества лечебно-диагностических и профилактических мероприятий и сокращения осложнений и неблагоприятных исходов среди населения Свердловской области приказываю:
1. Утвердить Клинико-организационное руководство
"Порядок оказания медицинской помощи при инфекции, вызванной пандемическим вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния/04/09, жителям Свердловской области" (далее - Клинико-организационное руководство) (прилагается).
2. Руководителям государственных медицинских учреждений здравоохранения Свердловской области:
1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий Клинико-организационного руководства
;
2) осуществлять проведение ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи больным с инфекцией, вызванной пандемическим вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния/04/09, в соответствии с утвержденным Клинико-организационным руководством
.
3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения муниципальных образований в Свердловской области:
1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий Клинико-организационного руководства
;
2) осуществлять проведение ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи больным с инфекцией, вызванной пандемическим вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния/04/09, в соответствии с утвержденным Клинико-организационным руководством
.
4. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Д.Р. Медведскую.
Министр
В.Г.КЛИМИН
Приложение
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 августа 2009 г. № 808-п
КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ РУКОВОДСТВО
"ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ
ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/09,
ЖИТЕЛЯМ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
РАЗРАБОТЧИКИ
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места ¦
¦ должность, ученая степень, ¦ ¦работы, телефон, ¦
¦ звание ¦ ¦ E-mail ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦Бобылева Зинаида Давыдовна, ¦Министерство ¦620014 ¦
¦к.м.н., главный терапевт ¦здравоохранения ¦г. Екатеринбург, ¦
¦ ¦Свердловской области ¦ул. Вайнера, 34-б¦
¦ ¦ ¦(343) 270-18-61 ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦Пухтинская Полина Сергеевна,¦ГУЗ "Свердловский ¦620014 ¦
¦специалист группы ¦областной центр ¦г. Екатеринбург, ¦
¦по развитию и организации ¦медицинской профилактики" ¦ул. Вайнера, 34-б¦
¦службы общей врачебной ¦ ¦(343) 270-18-29 ¦
¦практики ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦Смирнова Светлана Сергеевна,¦Управление Федеральной ¦620219 ¦
¦к.м.н., заместитель ¦службы по надзору в сфере ¦г. Екатеринбург, ¦
¦начальника отдела ¦защиты прав потребителей ¦пер. Отдельный, 3¦
¦эпидемиологического надзора ¦и благополучия человека ¦(343) 374-14-80 ¦
¦ ¦по Свердловской области ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦Семенова Лилия Васильевна, ¦ФГУЗ "Центр гигиены ¦620219 ¦
¦заведующая отделом ¦и эпидемиологии ¦г. Екатеринбург, ¦
¦эпидемиологических экспертиз¦в Свердловской области" ¦пер. Отдельный, 3¦
¦ ¦ ¦(343) 374-14-80 ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
¦Юровских Андрей Иванович, ¦Управление Федеральной ¦620219 ¦
¦к.м.н., заместитель ¦службы по надзору в сфере ¦г. Екатеринбург, ¦
¦руководителя ¦защиты прав потребителей ¦пер. Отдельный, 3¦
¦ ¦и благополучия человека ¦(343) 374-14-80 ¦
¦ ¦по Свердловской области ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------+-----------------+
РЕЦЕНЗЕНТЫ
+---------------------------------+----------------+----------------------+
¦ Фамилия, имя, отчество, ¦ Место работы ¦ Адрес места работы, ¦
¦должность, ученая степень, звание¦ ¦ телефон, E-mail ¦
+---------------------------------+----------------+----------------------+
¦Лещенко Игорь Викторович, ¦"Уральская ¦620109, Екатеринбург, ¦
¦доктор медицинских наук, ¦государственная ¦ул. Заводская, 29 ¦
¦профессор кафедры фтизиатрии ¦медицинская ¦8-912-28-82-823 ¦
¦с курсом пульмонологии ФПК и ПП ¦академия ¦Тел/факс ¦
¦ГОУ ВПО Екатеринбург ¦Росздрава" ¦8 (343) 246-44-75/ ¦
¦ ¦ ¦8 (343) 246-44-75 ¦
¦ ¦ ¦leshchenkoiv@mail.ru ¦
+---------------------------------+----------------+----------------------+
¦Бацкалевич Наталья Александровна,¦Управление ¦620073 ¦
¦главный внештатный инфекционист ¦здравоохранения ¦г. Екатеринбург, ¦
¦ ¦города ¦ул. Тургенева, 19 ¦
¦ ¦Екатеринбурга ¦(343) 355-49-19 ¦
+---------------------------------+----------------+----------------------+
¦Никитин Константин Борисович, ¦ГУЗ ¦620102 ¦
¦врач реаниматолог-анестезиолог ¦"Свердловская ¦г. Екатеринбург, ¦
¦ ¦областная ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦ ¦клиническая ¦(343) 351-16-14 ¦
¦ ¦больница № 1" ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+----------------------+
Представленное Клинико-организационное руководство разработано в соответствии с информацией из официальных источников Всемирной организации здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и стран, имеющих пандемический уровень заболеваемости населения инфекцией, вызванной новым штаммом вируса A/H1N1/Калифорния/04/09.
При получении дополнительных сведений руководство будет обновляться с указанием даты и источника новой информации.
Руководство предназначено для врачей и медицинских работников амбулаторного и стационарного звена учреждений здравоохранения Свердловской области.
ВВЕДЕНИЕ
Грипп, вызванный новым штаммом вируса A/H1N1/Калифорния/04/09 (далее - A/H1N1/09), - это острая вирусная инфекция, легко распространяемая от человека к человеку. Новый штамм образовался из человеческого вируса гриппа A (подтип H1N1, который в 1918 году вызвал пандемию "испанки") и частично из нескольких штаммов вируса гриппа, обычно распространенных только у свиней.
В англоязычных источниках распространено сокращение S-OIV: Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses. Указанный штамм вируса ранее никогда не циркулировал среди людей. Этот вирус не связан с вирусами предыдущих или текущей эпидемиями сезонного гриппа среди людей. В настоящее время вирус гриппа A/H1N1/09 циркулирует во многих странах мира и им может заболеть любой человек из любой возрастной группы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Среди инфицированных гриппом A/H1N1/09 преобладают лица молодого возраста. По данным служб здравоохранения Мексики 53% заболевших имели возраст до 19 лет, 31,3% случаев приходится на возрастной диапазон от 19 до 39 лет, так что суммарно более 84% случаев наблюдается в возрасте до 40 лет (табл. 1)
. Данный факт может быть объяснен мобильностью и частыми контактами лиц молодого возраста, что требует проведения разъяснительной и профилактической работы именно в этой категории населения как основного источника распространения инфекции. В то же время у лиц старшего и пожилого возраста наблюдается значительно более высокая летальность, определяющая необходимость госпитализации и большего объема лечебных мероприятий в данной возрастной группе.
Таблица 1. Возрастная структура пациентов, заболевших и умерших в результате инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09 (данные по Мексике, май 2009 г.)
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦Возрастная¦ Количество ¦ % ¦ Количество ¦ % ¦Летальность¦
¦ группа, ¦ лабораторно ¦подтвержденных¦ лабораторно ¦подтвержденных¦ % ¦
¦ лет ¦подтвержденных¦ случаев ¦подтвержденных¦случаев смерти¦ ¦
¦ ¦ случаев ¦ заболевания ¦случаев смерти¦ ¦ ¦
¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 0 - 9 ¦ 1046 ¦ 28,0 ¦ 6 ¦ 8,1 ¦ 0,6 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 10 - 19 ¦ 943 ¦ 25 ¦ 4 ¦ 5,4 ¦ 0,4 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 20 - 29 ¦ 754 ¦ 20,2 ¦ 21 ¦ 28,4 ¦ 2,8 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 30 - 39 ¦ 413 ¦ 11,1 ¦ 17 ¦ 23,0 ¦ 4,1 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 40 - 49 ¦ 306 ¦ 8,2 ¦ 12 ¦ 16,2 ¦ 3,9 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ 50 - 59 ¦ 183 ¦ 4,9 ¦ 10 ¦ 13,5 ¦ 5,5 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦ >= 60 ¦ 68 ¦ 1,8 ¦ 4 ¦ 5,4 ¦ 5,9 ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦Возраст ¦ 21 ¦ 0,6 ¦ 0 ¦ 0 ¦ 0 ¦
¦неизвестен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
¦Всего ¦ 3734 ¦ 100% ¦ 74 ¦ 100% ¦ 2,0% ¦
+----------+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+
По данным США, Чили, Канады, Великобритании и Японии подавляющее число случаев гриппа A/H1N1/09 в 2009 г. также наблюдалось у молодых людей в возрасте от 12 до 17 лет, в то время как летальные случаи встречались среди пациентов старшей возрастной группы.
Таблица 2. Группы повышенного риска по заболеваемости гриппом A/H1N1/09:
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- дети младше 5 лет ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- лица в возрасте 65 лет или старше ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- дети и подростки (младше 18 лет), в течение долгого времени принимающие¦
¦аспирин и подверженные риску возникновения синдрома Рея (Рейе) ¦
¦после инфицирования вирусом гриппа ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- беременные женщины ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- взрослые и дети с легочными нарушениями, включая астму, ¦
¦сердечнососудистыми, печеночными, гематологическими, неврологическими, ¦
¦нервно-мышечными или метаболическими нарушениями, например, диабетом ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- взрослые и дети с иммуносупрессией (включая иммуносупрессию, вызванную ¦
¦медицинскими препаратами, или ВИЧ) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦- лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях постоянного ¦
¦ухода ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
Эпидемии сезонного гриппа происходят ежегодно. Для вирусов гриппа характерна изменчивость (антигенный шифт и антигенный дрейф), но многие люди имеют иммунитет к циркулирующим вирусам, так как встречались с ними ранее в течение жизни. Однако к вирусу A/H1N1/09 у большинства людей иммунитет или очень слабый, или отсутствует.
Полная картина эпидемиологического процесса пандемии гриппа A/H1N1/09 до настоящего времени не ясна, так как во многих странах сезонный и пандемический вирусы циркулируют одновременно.
Течение пандемического гриппа отличается от сезонного, при котором летальные случаи преимущественно встречаются у пожилых лиц в возрасте старше 65 лет.
Особое внимание при пандемии гриппа следует обратить на беременных женщин и кормящих матерей. По опыту предыдущих пандемий и сезонных подъемов заболеваемости гриппом отмечено, что заболевание у беременных женщин протекает, как правило, в тяжелой форме, сопровождается высоким риском развития осложнений беременности и родов: спонтанным абортом, преждевременными родами, плацентарной недостаточностью, дистрессом и антенатальной гибелью плода. Кроме того, высокая лихорадка у беременной является фактором риска врожденных аномалий у плода, энцефалопатии, церебрального паралича и смерти новорожденного.
Факторы риска инфицирования вирусом гриппа A/H1N1/09:
- недавнее путешествие в страны, где зарегистрированы подтвержденные случаи заболевания;
- контакт с лицами, имеющими симптомы острых респираторных инфекций.
Эпидемиологический прогноз.
Темпы распространения инфекции, вызванной вирусом гриппа A A/H1N1/09, очень высоки. Свидетельством может быть ситуация в Великобритании: первый подтвержденный случай заболевания зарегистрирован 27.04.09, а уже через 10 недель к 06.07.2009 число заболевших превысило 7700 человек. Расчетные прогностические уровни статистических показателей представлены в таблице 2
.
Таблица 3. Прогнозируемый (расчетный) уровень статистических показателей гриппа A/H1N1/09 в Великобритании в конце августа 2009 г.
+----------------------------+--------------------------------+
¦Частота клинических случаев ¦5 - 10% ¦
+----------------------------+--------------------------------+
¦Частота осложнений ¦15% от всех клинических случаев ¦
+----------------------------+--------------------------------+
¦Частота госпитализаций ¦2% от всех клинических случаев ¦
+----------------------------+--------------------------------+
¦Частота летальных случаев ¦0,1% от всех клинических случаев¦
+----------------------------+--------------------------------+
¦Частота отсутствия на работе¦12% от работающих ¦
¦в связи с заболеванием ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------+
Более 30% населения вне зависимости от возраста могут заболеть, в том числе и гриппоподобными заболеваниями. Текущая ситуация свидетельствует, что финальные показатели среди детей и молодых людей достигнут 50% на фоне значительно меньшей частоты (менее 30%) среди пожилых лиц. Суммарные показатели всего инфицированного населения (по данным серологических исследований) могут превысить 60%, так как помимо 25 - 30% лиц с развившимися клиническими симптомами, предполагается 25 - 30% инфицированных людей, но без клинических симптомов или с незначительными проявлениями.
Из 2% случаев, нуждающихся в госпитализации, около 25% могут потребовать интенсивной терапии.
Текущая ситуация по смертности от инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, предполагает летальность, схожую по уровню с сезонным гриппом - 0,1 - 0,35% клинических случаев, однако показатели могут повыситься осенью 2009 г. в связи с ростом частоты бактериальной коинфекции, эволюцией вируса и изменением восприимчивости человеческого организма. Показатель летальности, может быть также обусловлен декомпенсацией у заболевших лиц имевшейся ранее хронической патологии на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09.
Частота отсутствия на работе в связи с заболеванием может быть обусловлена как заболеванием самого работника, так и уходом за больным ребенком. Эта оценка принимает в расчет продолжительность нетрудоспособности в течение 7 дней при условии гриппа без осложнений, 10 и более дней - при развитии осложнений и уходе за больным ребенком в домашних условиях.
В некоторых странах также используются вакцины от сезонного гриппа, что снижает заболеваемость и смертность. В то же время вирус гриппа A/H1N1/09 является новым подтипом (штаммом) вируса A/H1N1 и не входит в состав сезонных вакцин. Таким образом, вирус гриппа A/H1N1/09 может вызвать большее число инфекционных заболеваний, чем это происходит во время эпидемий сезонного гриппа.
МЕХАНИЗМ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Механизм передачи инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, аэрогенный. Вирус распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Кроме того, возможен контактно-бытовой путь инфицирования. Известных случаев инфицирования людей при контактах со свиньями или другими животными нет. Место происхождения вируса неизвестно.
Вирус гриппа A/H1N1/09 передается так же легко, как и обычный сезонный грипп и может передаваться другим людям при вдыхании инфицированного аэрозоля, который выделяется при кашле или чихании. Для инфицирования необходим тесный контакт между источником болезни и реципиентами, так как крупноразмерные частицы аэрозоля не могут оставаться взвешенными в воздухе длительное время и, как правило, распространяются лишь на короткие расстояния (1,83 м).
Аэрозоль, выделяющийся при кашле или чихании, может также контаминировать руки или поверхности, и это еще один возможный путь передачи инфекции наряду с воздушно-капельным.
Поскольку данных о передаче новых вирусов гриппа A/H1N1/09 недостаточно, потенциал возможного инфицирования вирусом гриппа A/H1N1/09 через конъюнктиву или желудочно-кишечный тракт пока неизвестен.
Потенциально инфекционными следует считать все выделения из дыхательных путей и биологические жидкости (диарейный стул) от людей, зараженных вирусом гриппа A/H1N1/09.
Контагиозный период начинается за один день до появления симптомов гриппа и продолжается до 7 дней с момента начала заболевания или до купирования симптомов заболевания. Дети могут сохранять заразность более длительный период.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия по ограничению распространения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, должны быть направлены на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивое население.
Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции:
- изоляция (госпитализация) или нахождение заболевшего дома в течение 7 дней после проявления симптомов;
- заболевший должен соблюдать "этикет кашля": прикрывать нос и рот при кашле и чихании салфеткой; как можно чаще мыть руки водой с мылом или жидкостью для очищения рук на спиртовой основе, особенно после использования носовых платков и после кашля или чихания в руки;
- заболевшему необходимо носить маску, находясь в одном помещении с другими членами семьи, в целях предотвращения передачи им вируса; это особенно важно, если другие члены семьи подвержены высокому риску осложнений от гриппа;
- заболевший обязан избегать тесного контакта с другими людьми - не ходить на работу или на учебу во время болезни.
Профилактические мероприятия, направленные на пути передачи инфекции:
- соблюдение общей гигиены рук с частым мытьем их с мылом и водой;
- использование бумажных полотенец для вытирания рук после мытья или выделение отдельных тканевых полотенец на каждого члена семьи;
- очищение твердых поверхностей, таких как ручки двери, с помощью бытовых дезинфицирующих средств;
- проветривание помещений общего пользования в доме, офисе;
- ношение маски или респиратора при близком контакте с больным по месту жительства или работы;
- для медицинских и аптечных учреждений - соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с инфекционными больными.
Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивое население:
- специфическая профилактика сезонного гриппа с использованием инактивированных вакцин в предэпидемический период;
- специфическая профилактика гриппа A/H1N1/09 с использованием вакцин, состав которых содержит антиген штамма A/Калифорния/04/09(H1N1)v (в настоящее время вакцина находится в стадии клинических исследований);
- неспецифическая профилактика, включающая в себя экстренную профилактику с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов;
- сезонная профилактика с применением иммунокорригирующих препаратов;
- санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.
Самым эффективным путем профилактики сезонного гриппа или его тяжелых последствий является вакцинация. Вакцинация особенно важна для людей из групп повышенного риска развития серьезных осложнений гриппа, а также для людей, живущих вместе с людьми из групп высокого риска или осуществляющих уход за ними.
Специфическая профилактика сезонного гриппа в первую очередь рекомендована для следующих групп населения:
- лиц старше 60 лет;
- лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями;
- лиц, часто болеющих острыми респираторными вирусными заболеваниями;
- детей дошкольного возраста;
- работников образовательных учреждений;
- учащихся образовательных учреждений;
- медицинских работников;
- работников сферы обслуживания, транспорта, торговли, сферы обслуживания;
- воинских контингентов.
Группы населения, которым рекомендуется специфическая профилактика гриппа A/H1N1/09, по приоритетности отличаются от контингентов, рекомендованных для вакцинации против сезонного гриппа, и включают:
- медицинских работников;
- учащихся в возрасте 7 - 16 лет в образовательных учреждениях;
- работников образовательных учреждений;
- детей 2 - 6 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения;
- беременных женщин (вакцинация проводится в 3 триместре);
- пожилых людей.
ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию следующих групп населения:
- жители домов престарелых и домов инвалидов;
- пожилые люди;
- люди с хроническими болезнями;
- другие группы, такие как беременные женщины, работники здравоохранения, люди, занимающие ответственные посты, а также дети в возрасте от шести месяцев до двух лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинически инфекция, вызванная вирусом гриппа A/H1N1/09, варьирует от легкой (нетяжелой) формы без лихорадки с умеренным поражением верхних дыхательных путей до тяжелой формы с развитием фатальной пневмонии. Течение инфекции может быть неосложненным и осложненным. Большинство случаев протекают без осложнений, с типичными гриппоподобными симптомами и излечиваются спонтанно.
Инкубационный период длится до 7 дней, чаще - 2 - 4 дня.
Симптомы гриппа A (H1N1) включают лихорадку, выраженное недомогание, кашель, головную боль, мышечные боли и боли в суставах, боль в горле и насморк, а также иногда рвоту и диарею.
Частые симптомы: кашель, лихорадка, боль в горле, недомогание и головная боль.
Другие проявления: гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота и/или диарея) встречаются у 38% лиц, подлежащих амбулаторному лечению (по данным США), в то же время у госпитализированных пациентов диарея наблюдалась нечасто.
Лихорадка отсутствовала у некоторых пациентов, наблюдавшихся амбулаторно, а также у 1 из 6 пациентов, получавших стационарное лечение.
По данным стран с высоким уровнем заболеваемости госпитализация потребовалась от 2 до 5% лиц с подтвержденным гриппом A/H1N1/09.
Симптомы тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09: высокая лихорадка, затруднение дыхания, миалгия, выраженное недомогание, тахикардия, тахипное, снижение сатурации кислорода крови, гипотензия и цианоз, симптомы дегидратации. В тяжелых случаях быстро развивается сердечная и дыхательная недостаточность, шок, энцефалопатия.
Частые осложнения при тяжелой инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, включают вторичную бактериальную инфекцию нижних и верхних дыхательных путей или ЛОР-органов, рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и острой почечной недостаточности, миокардит, а также ухудшение течения имеющихся хронических заболеваний.
Результаты анализа исходов инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, показали, что в 24% фатальных случаев описано развитие тяжелой пневмонии с мультифокальными инфильтратами, альвеолярными долевыми или, реже, базилярными затемнениями на рентгенографии, быстрым развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Среднее время от начала симптомов до фатального исхода составляет 10 дней (от 2 до 33 суток).
Факторы риска тяжелой инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, и фатального исхода, при наличии которых требуется решение вопроса о госпитализации с учетом тяжести состояния:
- беременность с высокой вероятностью сопровождается развитием тяжелой формы заболевания. Инфицирование повышает риск спонтанного аборта, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, гестоза, плацентарной недостаточности, дистресса и антенатальной гибели плода;
- бронхиальная астма и ХОБЛ (рассматриваются как состояния, ассоциированные с неблагоприятными исходами в связи с тем, что вирус гриппа H1N1 является триггерным фактором развития и усиления обструкции, способствует развитию пневмонии и дыхательной недостаточности);
- туберкулез;
- сахарный диабет;
- морбидное ожирение;
- аутоиммунные заболевания;
- иммуносупрессивная терапия;
- неврологические расстройства;
- сердечно-сосудистая патология;
- возраст моложе 5 и старше 65 лет;
- лица моложе 19 лет, получающие длительно лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином).
Влияние культурных и социально-экономических факторов на развитие заболевания изучается.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИИ,
ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/09
Критерии тяжести инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, представлены в таблицах № 4
, 5
и 6
.
Таблица 4. Критерии нетяжелой (легкой) формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09:
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ Клинические, ¦ Показатели ¦
¦ лабораторно-инструментальные признаки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Сатурация кислорода крови ¦> 95% ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Частота дыхания ¦< 20/мин. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Температура тела ¦< 38,5 град. C ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Частота сердечных сокращений ¦до 90/мин. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Число лейкоцитов ¦ 9 ¦
¦ ¦< 12 x 10 /л ¦
¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦или > 4 x 10 /л ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Отсутствие сопутствующей патологии ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
Таблица 5. Критерии тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09:
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ Клинические, ¦ Показатели ¦
¦ лабораторно-инструментальные признаки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Частота дыхания ¦более 20/мин. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Затруднение дыхания с неспособностью закончить ¦ ¦
¦предложение на одном дыхании, использование ¦ ¦
¦при дыхании дополнительной мускулатуры, ¦ ¦
¦экскурсия надключичных областей, ощущение ¦ ¦
¦удушья или нехватки воздуха ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Миалгия, выраженное недомогание ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Температура тела ¦> 39 град. C ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Частота сердечных сокращений ¦более 90/мин. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦АД систолическое ¦< 90 мм рт. ст. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦АД диастолическое ¦< 60 мм рт. ст. ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Симптомы дегидратации: снижение тургора кожи, ¦ ¦
¦уменьшение количества выделяемой мочи ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Развитие клинических симптомов пневмонии: ¦ ¦
¦локальные хрипы, притупление перкуторного звука¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Цианоз ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Сатурация кислорода крови ¦менее 95% ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Лейкоцитоз или лейкопения (преимущественно ¦ 9 ¦
¦лимфопения), число лейкоцитов ¦более 12 x 10 /л ¦
¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦или менее 4 x 10 /л ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Гематокрит ¦< 30% ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Повышение аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) ¦Выше нормативных значений¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Повышение креатининфосфокиназы ¦Выше нормативных значений¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Повышение лактатдегидрогеназы ¦Выше нормативных значений¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Креатинин сыворотки крови ¦> 176,7 мкмоль/л ¦
¦или мочевина ¦> 7,0 ммоль/л ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Рентгенологические признаки инфекции нижних ¦Мультилобарная ¦
¦дыхательных путей ¦инфильтрация, полости ¦
¦ ¦распада, плевральный ¦
¦ ¦выпот, прогрессирование ¦
¦ ¦инфильтрации ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
Заболевание расценивается как тяжелое и у больного устанавливается
синдром системной воспалительной реакции (синдром СВР), если частота
дыхания более 20/мин. и присутствуют хотя бы два из ниже перечисленных
симптомов:
- температура тела > 38,5 град. C или < 35 град. C;
- пульс > 90/мин.;
9 9
- число лейкоцитов > 12 x 10 /л или < 4 x 10 /л;
]]>- билирубин;
- креатинин;
- глюкоза;
- общий белок;
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ);
- креатинфосфокиназа (КФК) общая.
2. Инструментальные исследования:
- ЭКГ;
- рентгенографическое исследование (при наличии клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей).
Методы лечения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09 в стационаре:
1. Дезинтоксикационная терапия: обильное питье; при невозможности или недостаточности пероральной регидратации проводится инфузионное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы до 200 - 400 мл. Особая осторожность при определении объема инфузионной терапии (обязательный контроль центрального венозного давления) требуется пациентам с симптомами дыхательной недостаточности из-за риска развития отека легких.
2. Оксигенотерапия. Осуществляется под контролем пульсоксиметрии с целью коррекции гипоксемии. Респираторная поддержка требуется с целью максимально ранней коррекции гипоксии. Особое внимание уделяется устройствам поставки кислорода и комплаентности пациентов. Когда назначена механическая вентиляционная поддержка, должна использоваться защитная стратегия вентиляции с низким объемом и низким давлением. При пневмонии ВОЗ рекомендует оксигенотерапию для достижения сатурации кислорода выше 90%, а у беременных женщин - повышение показателя до 92 - 95%. У пациентов с тяжелой гипоксемией требуется высокая скорость потока кислорода (до 10 л/минуту) через маску. У части пациентов с измененным комплаенсом (например, детей) может потребоваться помощь среднего медперсонала или родственников.
3. Антивирусные препараты (см. также амбулаторное лечение, таблица 8
) могут уменьшить симптомы и продолжительность болезни так же, как и в случае сезонного гриппа. Они могут также способствовать предупреждению тяжелой формы болезни и смерти.
Вирус гриппа A (H1N1) является новым вирусом, и лишь небольшое число людей с этой инфекцией прошли лечение антивирусными препаратами. ВОЗ поддерживает контакты с национальными органами здравоохранения и врачебным персоналом стран, где имеются случаи заболевания, и собирает информацию о том, насколько эффективными являются такие препараты.
Существует два класса антивирусных препаратов против гриппа: ингибиторы нейраминидазы, такие как озелтамивир и занамивир; и адамантаны, такие как амантадин и римантадин. Результаты тестов на вирусах, полученных от пациентов в Мексике и Соединенных Штатах Америки, показали, что нынешние новые вирусы H1N1 чувствительны к ингибиторам нейраминидазы, но резистентны к другому классу - адамантанам.
Таким образом, вирус гриппа A (H1N1) резистентен к римантадину и амантадину! К антивирусным препаратам, используемым для лечения гриппа, вирус может развить резистентность. Поэтому ВОЗ и ее партнеры осуществляют мониторинг резистентности к антивирусным препаратам. Соотношение между риском и преимуществами противовирусной терапии должно оцениваться в каждом случае отдельно. Известно, что отсроченное назначение противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом.
Осельтамивир. Для подростков старше 12 лет и взрослых рекомендованная пероральная доза 75 мг дважды в день в течение 5 дней. Для детей от 0 до 12 лет рекомендованы следующие дозы (табл. 9)
.
Таблица 9. Рекомендованные дозы осельтамивира в соответствии с массой и возрастом пациента
+--------------------+----------------------------------------------+
¦Категория пациентов ¦ Рекомендуемые дозы ¦
¦(масса тела/возраст)¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦<= 15 кг ¦30 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦более 15 до 23 кг ¦45 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦более 23 до 40 кг ¦60 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦более 40 кг ¦75 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦менее 3 месяцев ¦12 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦от 3 до 5 месяцев ¦20 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
¦от 6 до 11 месяцев ¦25 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней¦
+--------------------+----------------------------------------------+
Занамивир назначается взрослым и детям старше 5 лет. Рекомендованные дозы: 2 ингаляции по 5 мг дважды в день в течение 5 дней.
4. Антибактериальная терапия. В качестве профилактики использование антибиотиков недопустимо. В случае развития пневмонии антибиотики назначаются в соответствии с существующими рекомендациями. Опыт стран, вовлеченных в пандемию гриппа A/H1N1/09, свидетельствует о высоком риске вторичного инфицирования золотистым стафилококком, причем данное осложнение может протекать тяжело, с быстрым прогрессированием, некротизацией и часто вызывается метициллин-резистентными штаммами стафилококка. Где возможно, требуется проведение микробиологического исследования с последующим назначением антибиотика. Описаны случаи развития вентилятор-ассоциированной и нозокомиальной пневмонии с соответствующими патогенами.
Показания для назначения антибактериальной терапии:
- повторное ухудшение состояния после кратковременного уменьшения симптомов, вторая волна лихорадки;
- прогрессирующее ухудшение течения заболевания;
- развитие новых респираторных симптомов или усиление симптомов имевшегося ранее обструктивного заболевания легких;
- появление признаков бактериальной инфекции: гнойного отделяемого, лейкоцитоз за счет сегментоядерных лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом.
5. Кортикостероиды. Следует избегать рутинного назначения кортикостероидов пациентам с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09 и развившим такое осложнение как пневмония. Низкие дозы кортикостероидов могут быть использованы у пациентов с септическим шоком, нуждающихся в вазопрессорах и имеющих подтвержденную надпочечниковую недостаточность. Длительное использование средних и высоких доз кортикостероидов не рекомендовано, так как ухудшает прогноз и оказывает вред, способствуя развитию осложнений гриппа, включая оппортунистическую инфекцию, и пролонгирует репликацию вируса.
6. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), жаропонижающие. Наибольшее количество свидетельств эффективности и безопасности имеется для парацетамола и ибупрофена, в том числе и при применении у детей. Парацетамол также является наиболее предпочтительным препаратом при лечении симптомов гриппа у беременных женщин.
Пероральное или ректальное использование парацетамола (ацетаминофена): взрослым и подросткам разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза - 1000 мг, кратность - до 4 раз в сутки. НПВП (ибупрофен по 400 мг 3 - 4 раза в сутки внутрь после еды). В возрасте до 18 лет следует избегать использования салицилатов из-за риска развития синдрома Рея (Рейе).
7. При наличии у больного бронхиальной астмы или ХОБЛ назначенная в амбулаторных условиях базисная терапия в соответствии с тяжестью сопутствующей бронхолегочной патологии нуждается в коррекции: увеличении суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 1,5 - 2 раза и регулярном приеме бронхолитических препаратов (короткодействующих B2-агонистов).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ,
ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/09,
В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Особенности текущей ситуации:
- состояние части пациентов может быстро ухудшаться;
- несмотря на преобладание респираторных симптомов, могут быть признаки дисфункции других систем (желудочно-кишечный тракт, ЦНС);
- беременные, а также лица, имеющие сопутствующие заболевания, особенно бронхиальную астму, чаще требуют интенсивной терапии;
- дыхательная система поражается наиболее часто, мониторинг должен включать учет частоты дыхательных движений и уровня сатурации кислорода (SpO2);
- существуют данные, что ранняя интубация трахеи улучшает исход;
- вирусные пневмониты чаще встречались у пациентов в Великобритании, геморрагические - в Северной Америке.
Коррекция гипоксемии:
- показания для перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и ее прекращения стандартны для пациентов с пневмонией. Во время ИВЛ необходимо соблюдать общие для респираторных инфекций правила санитарно-эпидемической безопасности.
Выраженная гипоксемия у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, может встречаться часто. Может быть две ситуации:
Ситуация 1. У большинства пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, нуждающихся в респираторной поддержке, ожидается нормальный комплаенс. При стандартной вентиляционной стратегии (высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) или высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ)) может развиться перераздувание альвеол или нарушение соотношения оксигенация/гемодинамика:
- у таких больных даже умеренное давление 20/10 см вод. ст. может обусловить дыхательный объем более 700 мл;
- рефрактерная гипоксемия может сохраняться 48 - 72 часов на фоне антивирусной терапии.
Ситуация 2. У части пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, нуждающихся в респираторной поддержке, ожидается сниженный комплаенс. В этом случае высокое ПДКВ и ИВЛ в режиме APRV могут быть предпочтительными.
- В случае глубокой гипоксемии может иметь значение вентиляция в положении на животе (prone positioning);
- использование ВЧ ИВЛ может быть нежелательным в связи с отсутствием в контуре бактериального и вирусного фильтра;
- рентгенологические признаки поражения легких включают мультифокальные инфильтраты, узловые/альвеолярные затемнения, фокальные сливные участки;
- в среднем длительность вспомогательной вентиляции 5 - 28 суток;
- в небольшом числе случаев была необходима экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Коррекция функций сердечно-сосудистой системы:
- умеренная гипотония у данных больных обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления, что компенсируется увеличением ЧСС и сердечного выброса;
- необходимо проводить инфузионную терапию в объемах, определяемых степенью сосудистой недостаточности, поражением дыхательной системы, исходным статусом. Назначение вазопрессорных лекарственных средств (мезатон, допамин в вазопрессорной дозе) осуществляется по потребности;
- объем инфузионной терапии определяется индивидуально. Необходимо избегать как гиповолемии, так и гиперволемии, ориентируясь на центральное венозное давление (ЦВД).
Коррекция функции почек.
- Почечная дисфункция встречается достаточно часто;
- почечно-замещающая терапия (сеансы гемодиализа) требуется в 10 - 50% случаев;
- у большинства пациентов дегидратация увеличивает оксигенацию;
- важным фактором профилактики острой почечной недостаточности является поддержание нормоволемии, контроль диуреза и своевременное назначение диуретиков.
- Больным на ИВЛ может потребоваться седативная терапия;
- лечение стероидами не показано;
- часто встречаются миозиты, что требует определения креатинфосфокиназы (КФК).
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА ПАЦИЕНТОВ
С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ГРИППА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
- Нормализация температуры тела не менее 3-х суток;
- регрессия клинических симптомов гриппа;
- окончание курса противовирусной терапии;
- в клиническом анализе крови: количество лейкоцитов не должно быть
9 9
менее 4,0 x 10 /л и более 8,8 x 10 /л.
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА ПАЦИЕНТОВ
С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ГРИППА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
- Нормализация температуры тела не менее 3-х суток;
- регрессия клинических симптом гриппа и его осложнений;
- окончание курса противовирусной терапии;
- окончание курса антибактериальной терапии, назначенной по поводу
хронических заболеваний или осложнений;
- в клиническом анализе крови: количество лейкоцитов не должно быть
9 9
менее 4,0 x 10 /л и более 8,8 x 10 /л, количество лимфоцитов не должно быть
менее 20%;
- положительная динамика рентгенологических изменений в легочной ткани
после окончания антибактериальной терапии (при наличии у больного
пневмонии);
- компенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, бронхиальная астма).
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Динамическому наблюдению подлежат пациенты, после осложнений гриппа A/H1N1/09 или имеющие хронические заболевания в соответствии с национальными и международными рекомендациями.
Все больные, находящиеся на динамическом наблюдении, нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда, работы, связанной с переохлаждением организма и психоэмоциональным напряжением от 1-го до 3-х месяцев, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции.
МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ РУКОВОДСТВА
Настоящее Клинико-организационное руководство разработано на основе анализа литературных данных по диагностике, лечению и профилактике гриппа A/H1N1/09.
На первом этапе были проанализированы рекомендации по ведению больных с гриппом и ОРВИ, представленные в отечественных изданиях (руководствах и справочниках для врачей), разработанных с учетом принципов концепции доказательной медицины (1
, 2
, 3
), определены технологии диагностики, лечения и профилактики гриппа и ОРВИ, рекомендованные к применению в отечественной практике.
Далее был проведен дополнительный поиск информации по ведению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, и по применению отдельных вмешательств при данном заболевании. Поиск проводился в базах данных национальных и международных клинических руководств, результатов оценки медицинских технологий, размещенных в сети Интернет (табл. 10)
.
Таблица 10. Перечень интернет-сайтов, на которых проводился поиск клинических рекомендаций и руководств по ведению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ Страна и название ¦ Интернет-адрес ¦
¦ ресурса ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Федеральная служба ¦http://www.roszdravnadzor.ru/ ¦
¦по надзору в сфере ¦ ¦
¦здравоохранения ¦ ¦
¦и социального ¦ ¦
¦развития ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Официальный сайт ¦http://www.who.int/en/ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Ресурс, посвященный¦http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/ ¦
¦пандемии гриппа A ¦ ¦
¦H1N1/09 ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ РЕСУРСЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Cochrane Library ¦http://www.cochrane.org/ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦http://www.medscape.com ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦US National ¦http://www.guideline.gov ¦
¦Guideline ¦ ¦
¦Clearinghouse ¦ ¦
¦(NGC) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Centers for Disease¦http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp¦
¦Control ¦http://www.cdc.gov/flu ¦
¦and Prevention ¦ ¦
¦(CDC) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦American Academy ¦http://www.aafp.org/x132.xml ¦
¦of Family ¦ ¦
¦Physicians (AAFP) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Infectious Diseases¦http://www.idsociety.org ¦
¦Society of America ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦U.S. National ¦http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ¦
¦Library of Medicine¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦National Institute ¦http://www.nice.org.uk ¦
¦for Clinical ¦ ¦
¦Excellence (NICE) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦National electronic¦http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder ¦
¦Library for Health ¦ ¦
¦(NeLH) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦National Pandemic ¦www.direct.gov.uk/pandemicflu ¦
¦Flu Service (NPFS) ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦Database Department¦http://www.dh.gov.uk/en/Home ¦
¦of Health ¦ ¦
¦in England ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 880 с.
2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 2-х томах. Пер. с англ. - М., Практика - Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. - 1536 с.
3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1584 с.
4. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. - М.: "Эхо", 2008. - 968 с.
