ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 сентября 2009 г. № 300-о
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ОТ 18.01.2008 № 15-О
В целях оптимизации работы субъектов обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий из средств обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Внести в Порядок
взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи гражданам РФ без определенного места жительства и занятий из средств обязательного медицинского страхования (далее - Порядок), утвержденный приказом ТФОМС Нижегородской области от 18.01.2008 № 15-о, следующие изменения:
1.1. Приложение 1
к Порядку изложить в прилагаемой редакции
.
2. Настоящий приказ ввести в действие с 15.10.2009.
3. Начальнику отдела организации ОМС и взаимодействия со СМО Мальхановой А.Н. довести до сведения филиалов ТФОМС, страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений настоящий приказ.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Клименко В.Ф., заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
Исполнительный директор ТФОМС
Е.И.ХЛАБУТИНА
Приложение 1
Фамилия Главе администрации
_____________________________________ ____________________________________
Имя ____________________________________
_____________________________________ _______ района Нижегородской области
Отчество ____________________________________
_____________________________________ ____________________________________
Дата рождения "__" __________ ____ г. ____________________________________
Паспорт ________ № __________________ ____________________________________
выдан _______________________________
__________ "___" ____________ ____ г.
Причина отсутствия паспорта:
(отсутствия регистрации)
_____________________________________
_____________________________________
Место рождения ______________________
Место жительства ____________________
__________________ (со слов больного)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас включить меня в списки неработающего населения ______________
района для получения медицинской помощи в _______________________________ с
(наименование ЛПУ)
"__" ______ 200_ г. за счет средств обязательного медицинского страхования.
Дата ___________________ Подпись ____________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Отметка филиала о принадлежности к СМО, являющейся страховщиком│
│неработающего населения ______________________ района ___________________│
│ (наименование СМО) │
│ │
│Подпись (представитель филиала) ______ _____________________ ___________ │
│ (расшифровка подписи) (дата) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Отметка ЛПУ: ____________________
(наименование ЛПУ)
Подпись уполномоченного лица ЛПУ ______ _____________________ _____________
(расшифровка подписи) (дата)
М.П.
