МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 12 марта 2008 г. № 143а
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(в ред. Приказа
Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854)
В целях осуществления работ по лицензированию медицинской деятельности и в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:
1.1. Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (юридического лица) (приложение № 1),
1.2. Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (индивидуального предпринимателя) (приложение № 2),
1.3. Акт
проверки соблюдения лицензиатом выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (юридического лица) (приложение № 3),
1.4. Акт
проверки соблюдения лицензиатом выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (индивидуального предпринимателя) (приложение № 4),
1.5. Форма оформления предписания
(приложение № 5),
1.6. Реестр
лицензий на медицинскую деятельность, выданных Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приложение № 6),
(п. 1.6 в ред. Приказа
Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854)
(см. текст в предыдущей редакции
)
1.7. Уведомление
о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата (юридического лица) (приложение № 7),
1.8. Уведомление
о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата (индивидуального предпринимателя) (приложение № 8),
1.9. Уведомление
о приостановлении действия лицензии по решению суда (юридического лица) (приложение № 9),
1.10. Уведомление
о приостановлении действия лицензии по решению суда (индивидуального предпринимателя) (приложение № 10),
1.11. Уведомление
о возобновлении действия лицензии по решению суда (юридического лица) (приложение № 11),
1.12. Уведомление
о возобновлении действия лицензии по решению суда (индивидуального предпринимателя) (приложение № 12).
2. Организацию работы по лицензированию медицинской деятельности возложить на отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, контроля качества медицинской помощи.
Министр
Н.В.СУСЛОНОВА
Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
АКТ
ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
(ЛИЦЕНЗИАТОМ) ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
г. __________________ с "__" ___________ 200_ г.
___ ч. ___ мин.
по "__" __________ 200_ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики от "__" __________ 200_ г. № ___ осуществлена
проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий,
регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма, полное, сокращенное (если имеется),
___________________________________________________________________________
фирменное наименование, место нахождения юридического лица
Адрес места осуществления деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
При проверке со стороны соискателя лицензии (лицензиата) присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из единого государственного реестра юридических
лиц, а также из единого реестра сертификатов соответствия, выданных
Федеральной налоговой службой и Федеральным агентством по техническому
регулированию и метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
единого государственного реестра юридических лиц в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности
высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной
помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или
дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы
по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий соискателем лицензии (лицензиатом) (проверка пп. е
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа
управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской
документации (проверка пп. л п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения.
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего
акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от _____________ № _________, даны предписания об устранении
выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по
контролю сделана запись № _______ от _____________
Журнал учета мероприятий по контролю отсутствует / журнал учета мероприятий
по контролю оформлен
Акт составлен: ______________ "___" _______ 200__ г.
___ ч. ____ мин.
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны ________________________________________________________________
название соискателя лицензии (лицензиата)
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю
лицензиата/соискателя лицензии ____________________________________________
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
АКТ
ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
(ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
г. __________________ с "__" ___________ 200_ г.
__ ч. __ мин.
по "__" __________ 200_ г.
__ ч. __ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики от "__" _______ 200_ г. № ___ осуществлена
проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий,
регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество;
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Адрес места осуществления деятельности: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
При проверке со стороны соискателя лицензии (лицензиата) присутствовали:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей, а также из единого реестра сертификатов
соответствия, выданных Федеральной налоговой службой и Федеральным
агентством по техническому регулированию и метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей, постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет
в государственном органе статистики)
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
ОКПО ______________________________________________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) индивидуального
предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по
доврачебной помощи) профессионального медицинского образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б,
в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий соискателем лицензии (лицензиатом) (проверка пп. е
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие с разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа
управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
]]>к применению в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при условии
невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий лицензиатом
(проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности лицензиата, соблюдение им санитарных
правил при осуществлении медицинской деятельности, наличие личных
медицинских книжек, а также своевременности прохождения и соответствие
объема предварительных и периодических медицинских осмотров медицинского
персонала, соблюдение лицензиатом правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. ж п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка обеспечения лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг
установленным требованиям и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранения
субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей
организации. Наличие договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое
обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг)
(проверка пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л п.
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аптечек "Аварийная
аптечка", "Антишок", посиндромных наборов лекарственных препаратов для
оказания неотложной помощи и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения _______________________________________________________
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности осуществлена:
_________________________ _________________
(Должность, ФИО) (подпись)
_________________________ _________________
(Должность, ФИО) (подпись)
_________________________ _________________
(Должность, ФИО) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ___________ № ___________, даны предписания об устранении
выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 134-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)" в журнале учета мероприятий по
контролю сделана запись № ________ от ____________
Журнал учета мероприятий по контролю отсутствует / журнал учета мероприятий
по контролю оформлен
Акт составлен: г. ______________ "___" _______ 200__ г.
___ ч. ____ мин.
С актом ознакомлены / отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны
_________________________ _________________
ФИО индивидуального подпись
предпринимателя
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю
лицензиата
_________________________ _________________
ФИО индивидуального подпись
предпринимателя
ПРИЛОЖЕНИЕ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
ПРЕДПИСАНИЕ
ОБ УСТРАНЕНИИ НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
от "__" ____________ 200__ г. № _____
Комиссия Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской
Республики в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
провела на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики от "__" _________ 200_ г. № ________ проверку
соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для
осуществления медицинской деятельности)
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения
___________________________________________________________________________
лицензионных требований)
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" _________ 200_ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
на которое возлагается ответственность)
Должностное лицо Министерства здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Предписание составлено в двух экземплярах, одно вручено представителю
лицензиата ________________________________________________________________
_________________________ _________________
Должность, ФИО подпись
"__" _________ 200_ г.
Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ВЫДАННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
(в ред. Приказа
Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854)
(см. текст в предыдущей редакции
)
+---------+-----+--------+--------+------------------------------------------+-----+---+----+------------------------------------------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
¦Регистра-¦Дата ¦Сведения¦Наимено-¦ Место нахождения лицензиата ¦Код ¦ИНН¦Код ¦ Адреса мест осуществления ¦Лицензи-¦ Номер ¦Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦Сведения о¦Сведения¦Сведения¦Сведения ¦Сведения¦Сведения о¦
¦ционный ¦реги-¦о лицен-¦вание +--------+----------+-----+-----+----------+ОГРН/¦ ¦ОКПО¦ лицензируемого вида деятельности ¦руемый ¦лицензии¦принятия ¦ начала ¦окончания¦переоформ-¦о при- ¦о возоб-¦об анну- ¦о пре- ¦документе,¦
¦номер ¦стра-¦зиате ¦лицензи-¦почтовый¦ субъект ¦город¦район¦населенный¦ОГРИП¦ ¦ +--------+----------+-----+-----+----------+вид ¦ ¦решения ¦действия¦действия ¦лении ¦останов-¦новлении¦лировании¦кращении¦подтверж- ¦
¦ ¦ции ¦ ¦рующего ¦ индекс ¦Российской¦ ¦ ¦ пункт, ¦ ¦ ¦ ¦почтовый¦ субъект ¦город¦район¦населенный¦деятель-¦ ¦о предо- ¦лицензии¦лицензии ¦документа,¦лении ¦действия¦лицензии ¦действия¦дающем ¦
¦ ¦ ¦ ¦органа ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ улица, ¦ ¦ ¦ ¦ индекс ¦Российской¦ ¦ ¦ пункт, ¦ности ¦ ¦ставлении¦ ¦ ¦подтверж- ¦действия¦лицензии¦ ¦лицензии¦наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ строение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ улица, ¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦дающего ¦лицензии¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ строение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+--------+--------+--------+----------+-----+-----+----------+-----+---+----+--------+----------+-----+-----+----------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦
+---------+-----+--------+--------+--------+----------+-----+-----+----------+-----+---+----+--------+----------+-----+-----+----------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+--------+--------+--------+----------+-----+-----+----------+-----+---+----+--------+----------+-----+-----+----------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+--------+--------+--------+----------+-----+-----+----------+-----+---+----+--------+----------+-----+-----+----------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+--------+--------+--------+----------+-----+-----+----------+-----+---+----+--------+----------+-----+-----+----------+--------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+--------+---------+--------+----------+
Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики":
На основании заявления (наименование юридического лица) от ____________
№ ______ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № _______ сроком действия с ______________ по _______________,
предоставленной ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
полное, сокращенное (в случае, если имеется), фирменное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
Приложение № 8
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики":
На основании заявления (Фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя) от __________________ № _________
досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № __________ сроком действия с _____________ по _____________,
предоставленной ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
Приложение № 9
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и решением
(арбитражного, мирового) Суда:
Приостановить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № ____________ сроком действия с ____________ по ____________,
предоставленной ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
сроком на _________________________________________________________________
полное, сокращенное (в случае, если имеется), фирменное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
Приложение № 10
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и решением
(арбитражного, мирового) Суда:
Приостановить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности № ____________ сроком действия с ____________ по ____________,
предоставленной ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
сроком на _________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
Приложение № 11
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и решением
(арбитражного, мирового) Суда:
Возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ ________ сроком действия с ____________ по _____________, предоставленной
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
сроком на _________________________________________________________________
полное, сокращенное (в случае, если имеется), фирменное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
Приложение № 12
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
от 12.03.2008 № 143а
Министерство здравоохранения
и социального развития ИФНС/лицензиату
Чувашской Республики
428004, г. Чебоксары,
Президентский бульвар, д. 17
тел./факс __________________
E-mail:
_______________ № __________
На № ____________ от _______
+- -+
¦ Выписка из Приказа ¦
Минздравсоцразвития Чувашии
от _______ № ____________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, Законом
Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан
в Чувашской Республике", постановлением
Кабинета Министров Чувашской
Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и решением
(арбитражного, мирового) Суда:
Возобновить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ ________ сроком действия с ____________ по _____________, предоставленной
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
сроком на _________________________________________________________________
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
Адрес места осуществления лицензированного вида деятельности ______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Министр
здравоохранения и социального ______________ ___________________________
развития Чувашской Республики подпись ФИО
