КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 апреля 2009 г. № 81
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАЛИЗА ЛИЦАМ,
ПРОЖИВАЮЩИМ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях дальнейшего совершенствования в оказании медицинской помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью, коллегиального решения сложных вопросов своевременного начала активных методов заместительной терапии данному контингенту больных, во исполнение решения Межведомственной (согласительной) комиссии в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области от 31 октября 2008 года № 8 приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок
отбора и направления пациентов на лечение в отделение гемодиализа ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" и государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава)" (приложение 1).
1.2. Форму списка пациентов, направленных на диализ в учреждения здравоохранения (приложение 2
, приложение 2.1
).
1.3. Методику
организации и проведения перитонеального диализа в ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" (приложение 3).
2. Главному врачу ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" Тришину В.М.
2.1. Утвердить состав комиссии по отбору и направлению пациентов на лечение в отделение гемодиализа ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" и ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
2.2. В срок не позднее 3 дней с момента принятия решения направлять список пациентов, направленных на диализ, в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (приложение 2
, приложение 2.1
).
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета по здравоохранению Ленинградской области Рязанова П.Н.
Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Ю.Окунев
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 № 81
ПОРЯДОК
ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ЛЕЧЕНИЕ
В ОТДЕЛЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА ГУЗ "ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" И ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
"САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ (ГОУ ДПО СПБМАПО РОСЗДРАВА)"
Диализная терапия взрослым (старше 15 лет) жителям Ленинградской области, страдающим острой или хронической почечной недостаточностью (ХПН), проводится в отделениях диализа ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" и государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава)".
Доступными диализными методами лечения почечной недостаточности являются: острый и хронический гемодиализ, перитонеальный диализ.
Гемодиализ и перитонеальный диализ могут проводиться при нахождении больного на стационарном лечении и при проведении амбулаторного лечения.
Лечение ХПН методами диализа предоставляется больным, имеющим прямые показания. В случаях, перечисленных ниже, вопрос о возможности диализной терапии ХПН решается индивидуально с привлечением дополнительных специалистов:
1. Грубые нарушения психики.
2. Асоциальное поведение (например, склонность к бродяжничеству).
3. Алкогольная и наркотическая зависимость.
4. Цирроз печени с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.
5. Гепато-ренальный синдром.
6. Болезнь Альцгеймера, старческая деменция.
7. Прогрессирующие инкурабельные онкологические заболевания.
8. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.
9. Заболевания крови с некорригируемыми нарушениями свертываемости.
Порядок отбора и направления больных почечной недостаточностью на лечение методами диализа
1. Отбор больных острой и хронической почечной недостаточностью для лечения методами диализа осуществляется специально созданной на базе ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" отборочной комиссией (Комиссия) и оформляется в виде решения. Состав Комиссии утверждается приказом главного врача ГУЗ "ЛОКБ".
2. Перевод больных, получающих диализ, в другие лечебно-профилактические учреждения производится Комиссией.
3. Исключение больного ОПН и ХПН из списка больных, получающих лечение гемо- и перитонеальным диализом, осуществляется по решению Комиссии.
4. В случае отказа от предоставления больному ХПН заместительной почечной терапии обоснование его должно быть зарегистрировано в протоколе Комиссии.
5. Решение Комиссии (в срок не позднее трех дней с момента принятия решения) со списком
пациентов, направленных на диализ, в установленном порядке и форме на электронном и бумажном носителях направляются в ЛОФОМС (приложение 2).
6. Решение Комиссии (в срок не позднее трех дней с момента принятия решения) с перечнем пациентов, исключенных из списка, в установленном порядке и форме на электронном и бумажном носителях направляются в ЛОФОМС (приложение 2.1)
.
7. Больной ХПН может быть принят на лечение хроническим гемо- или перитонеальным диализом при предъявлении им паспорта или иного утвержденного документа, удостоверяющего личность. При этом такой больной должен иметь регистрацию в Ленинградской области.
8. Больной почечной недостаточностью может быть принят на лечение гемодиализом по экстренным показаниям при предъявлении им паспорта или иного утвержденного документа, удостоверяющего личность.
9. Количество сеансов гемодиализа, количество перитонеальных обменов больному ХПН, методику их проведения, параметры гемо- и перитонеального диализа конкретному больному определяется врачом отделения диализа по согласованию с заведующим отделением диализа с соответствующей записью в медицинской документации.
10. В случае необходимости проведения сеансов гемодиализа по экстренным показаниям больному острой или хронической почечной недостаточностью, находящемуся на стационарном лечении и не получавшему гемодиализ ранее, решение о начале гемодиализа принимают врач отделения диализа и дежурный реаниматолог по согласованию с заместителем главного врача по экстренной помощи, а при невозможности согласования - врач отделения диализа и дежурный реаниматолог. В последующем данное решение утверждается Комиссией.
11. Методику проведения гемодиализа конкретному больному ОПН или ХПН по экстренным показаниям определяет врач отделения диализа по согласованию с заведующим отделением диализа, а при невозможности - самостоятельно с соответствующей записью в медицинской документации.
12. Методическое руководство и контроль за работой Комиссии осуществляет главный терапевт комитета по здравоохранению.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 № 81
СПИСОК № ______
ПАЦИЕНТОВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДИАЛИЗ В УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"___" ____________ 20__ года
+---+-------------+--------+----+---------------+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ № ¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦Пол ¦ Документ, ¦Адрес по¦Адрес ¦Профиль ¦Дата ¦ Дата и ¦
¦п/п¦ отчество ¦рождения¦м/ж ¦удостоверяющий ¦регист- ¦факти- ¦диализа ¦начала ¦ номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦рации ¦ческого¦(гемо- ¦прове- ¦решения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+-----+ ¦прожи- ¦диализ, ¦дения ¦комиссии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип¦серия¦номер¦ ¦вания ¦перито- ¦диализа¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неальный)¦по ОМС ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществляется диализ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществляется диализ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+--------+----+---+-----+-----+--------+-------+---------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Всего пациентов по списку ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
--------------------------------
<*> Список формируется в алфавитном порядке.
Председатель комиссии _________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 № 81
СПИСОК № ________
ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРЕКРАЩЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ДИАЛИЗА
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"___" ____________ 20__ года
+---+--------+------+----+---------------+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ № ¦Фамилия,¦Дата ¦Пол ¦ Документ, ¦Адрес ¦Адрес ¦Профиль ¦Дата ¦Причина¦ Дата и ¦
¦п/п¦ имя, ¦рожде-¦м/ж ¦удостоверяющий ¦регист-¦факти- ¦диализа ¦окон- ¦оконча-¦ номер ¦
¦ ¦отчество¦ния ¦ ¦ личность ¦рации ¦ческого¦(гемо- ¦чания ¦ния ¦решения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+-----+ ¦прожи- ¦диализ, ¦диализа¦диализа¦комиссии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип¦серия¦номер¦ ¦вания ¦перито- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неальный)¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществлялся диализ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+--------+
¦Наименование ЛПУ, в котором осуществлялся диализ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+------+----+---+-----+-----+-------+-------+---------+-------+-------+--------+
¦Итого пациентов по ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+--------+
¦Всего пациентов по списку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+-------+-------+--------+
--------------------------------
<*> Список формируется в алфавитном порядке.
Председатель комиссии _________________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 10.04.2009 № 81
МЕТОДИКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
В ГУЗ "ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА"
1. Принципы Методики перитонеального диализа (ПД)
Перитонеальный диализ - метод заместительной почечной терапии, основанный на выведении токсичных веществ и жидкости через перитонеальную мембрану из внутренней среды организма в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.
При ПД диализный раствор постоянно находится в брюшной полости. Обычно раствор обменивают 4 раза ежедневно с диапазоном колебаний от 3 до 5 в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Слив "использованного" диализата и вливание свежего диализного раствора проводятся вручную под действием силы тяжести для перемещения жидкости в брюшную полость и из нее.
2. Показания к проведению ПД
Перитонеальный диализ показан в случаях необходимости проведения заместительной почечной терапии при следующих обстоятельствах:
1. Наличие у больного выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.
2. Сложности при осуществлении сосудистого доступа.
3. Пожилой возраст больного.
4. Больные дети.
5. Больные, живущие на большом удалении от центров гемодиализа.
6. Осознанный выбор больного.
Абсолютные противопоказания к ПД
1. Документированные низкие транспортные характеристики брюшины.
2. Врожденные или приобретенные анатомические изменения брюшной стенки и/или брюшной полости, не позволяющие достигнуть адекватного ПД или увеличивающие риск инфекционных осложнений (неоперабельные грыжи брюшной стенки или диафрагмы, спаечная болезнь и т.п.).
3. Тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания.
4. Физическая или психическая неспособность больного к проведению ПД.
Относительные противопоказания к ПД
1. Свежие интраабдоминальные инородные тела (например, сосудистые шунты).
2. Наружная протечка диализата.
3. Высокая масса тела, ставящая под сомнение адекватность ПД.
4. Непереносимость объемов перитонеальной жидкости, необходимых для достижения адекватной дозы ПД.
5. Воспалительные или ишемические заболевания кишечника.
6. Инфекции брюшной стенки или кожи.
7. Выраженное ожирение.
8. Тяжелое нарушение питания.
9. Частые эпизоды дивертикулита.
10. Наличие энтеростом и/или уростом.
Противопоказаниями к самостоятельному ПД могут быть:
1. Отсутствие у больного достаточного интеллекта.
2. Ограничение движений или зрения у больного, делающее проблемным проведение процедур.
3. Неблагоприятные социальные или социально-гигиенические условия жизни.
3. Принцип отбора больных на ПД
Отбор больных для лечения перитонеальным диализом осуществляется специально созданной на базе ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" отборочной комиссией и оформляется в виде решения. Состав комиссии утверждается приказом главного врача ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница".
Выбор варианта ПД осуществляет врач отделения диализа по согласованию с заведующим отделением, что отражается в истории болезни с указанием показаний, противопоказаний и согласия больного.
4. Подготовка больных к ПД
Перед началом ПД больному с хронической почечной недостаточностью должно быть выполнено лабораторное и инструментальное обследование по схеме принятой в ЛПУ.
После получения информированного согласия больного на данный вид лечения больному имплантируется перитонеальный катетер. Срок между имплантацией катетера и началом ПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек.
До начала заливок проводится обучение больных методике самостоятельного проведения ПД, возможным осложнениям и порядку действий при подозрении на их возникновение.
После начала заливок больной выполняет их под наблюдением медперсонала. В случае правильного выполнения всех требований методики, если состояние больного позволяет, он выписывается на амбулаторное лечение.
5. Организация проведения ПД
Организация и контроль проведения ПД в Ленинградской области осуществляется на базе отделения гемодиализа ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница" (ЛОКБ).
Перитонеальный диализ может проводиться как при нахождении больного ХПН на амбулаторно-поликлиническом лечении, так и при стационарном лечении.
Осмотры больного лечащим врачом (совместно с заведующим отделением) в отделении гемодиализа ЛОКБ осуществляются не реже 1 раза в месяц при амбулаторном лечении и ежедневно при стационарном лечении. Регламентные замены переходных трубок производятся в соответствии с указанием лечащего врача и/или заведующего отделением и инструкциями фирм-производителей по графику. На протяжении всего периода ПД ведется медицинская карта больного, отражающая все этапы терапии и позволяющая в полном объеме оценить качество и объем лечения.
Получение, расходование, учет и отчетность по растворам, используемым больными при ПД, осуществляется в соответствии с требованиями, действующими в ЛОКБ.
Обеспечение растворами больных, получающих постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД), осуществляется следующим образом: фирма-поставщик завозит перитонеальные растворы в аптеку ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница". Из аптеки по требованию старшей медицинской сестры отделения диализа растворы выдаются в отделение диализа, откуда они доставляются по месту жительства больных. При госпитализации больного используются растворы отделения диализа ЛОКБ. В дальнейшем производится коррекция объема растворов, поставляемых данному больному.
Списание растворов для амбулаторных больных осуществляется в соответствии с правилами списания лекарственных препаратов, не состоящих на предметно-количественном учете.
Лабораторное и инструментальное обследование больных, получающих ПАПД, осуществляется по схеме принятой в ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница". Тесты перитонеального равновесия проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев (или чаще - при наличии показаний).
При наличии показаний больной с ПД переводится на гемодиализ.
6. Показания к переводу больных на гемодиализ
1. Невозможность доступными режимами достигнуть адекватного ПД.
2. Плохая переносимость ПД.
3. Выраженное нарушение белкового питания.
4. Несоблюдение больным режима ПД.
5. Осложнения ПД, препятствующие его продолжению:
- рефрактерный или рецидивирующий перитонит;
- рефрактерная туннельная инфекция;
- острый гидроторакс;
- перитонеальный склероз.
6. Осознанный выбор больного.
