МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 14 апреля 2009 г. № 222
О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЮ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в Удмуртской Республике и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 02.03.2009 № 186 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями", приказа МЗ СР РФ от 11.03.2009 № 104н "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 02.03.2009 № 186 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями" приказываю:
1. Организовать региональный сосудистый центр на базе ГУЗ "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР" (далее - ГУЗ "I РКБ").
2. Главному врачу ГУЗ "I РКБ" Н.А. Михайловой за счет перепрофилирования коек с 01.08.2009:
2.1. Организовать:
2.1.1. Неврологическое отделение на 60 коек (в т.ч. 12 коек анестезиологии-реанимации) для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения;
2.1.2. Кардиологическое отделение на 30 коек (в том числе 6 коек анестезиологии-реанимации) для лечения больных с острым коронарным синдромом;
2.1.3. Нейрохирургическое отделение на 30 коек для лечения больных с сосудистой патологией;
2.2. Внести соответствующие изменения в штатное расписание в пределах утвержденной общей штатной численности учреждения и представить на согласование в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики к 01.06.2009;
2.3. Провести необходимый объем работ по подготовке помещений приемного отделения для размещения лечебно-диагностического оборудования в срок до 01.07.2009;
2.4. Принять меры по подготовке кадров и укомплектованию штатных должностей врачей: неврологов, кардиологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов - и других специалистов для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом;
2.5. Назначить приказом по учреждению руководителя регионального сосудистого центра, ответственных лиц за работу с регистрами больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, ответственных за подготовку помещений, приобретение и установку оборудования; копию приказа представить в отдел лечебно-профилактической помощи взрослому населению в срок до 01.06.2009.
3. Главному врачу ГУЗ "Республиканский клинико-диагностический центр" В.М. Музлову:
3.1. Принять меры по подготовке специалистов для оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом;
3.2. Назначить приказом по учреждению ответственного за работу с регистром больных с острым коронарным синдромом, принять меры по направлению этого сотрудника для обучения по работе с регистром в ФГУ "Российский кардиологический научно-производственный комплекс";
3.3. Информацию о принятых мерах направить в отдел лечебно-профилактической помощи взрослому населению в срок до 20.06.2009.
4. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения Администрации г. Ижевска, г. Воткинска, г. Глазова А.В. Воздвиженскому, А.Н. Бородулину, В.В. Овчинникову:
4.1. Организовать с 01.08.2009 первичные сосудистые центры на базе МУЗ МСЧ "Ижмаш", МУЗ "ГБ № 1" г. Воткинска, МУЗ "ГБ № 1" г. Глазова, в составе которых за счет перепрофилирования коек предусмотреть:
4.1.1. Неврологическое отделение на 30 коек (в том числе 6 коек анестезиологии-реанимации) для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения;
4.1.2. Кардиологическое отделение на 30 коек (в том числе 6 коек анестезиологии-реанимации) для лечения больных с острым коронарным синдромом;
4.2. Внести необходимые изменения в штатные расписания подведомственных муниципальных учреждений здравоохранения в пределах утвержденной общей штатной численности;
4.3. Провести необходимый объем работ по подготовке помещений приемных отделений для размещения лечебно-диагностического оборудования в срок до 01.07.2009;
4.4. Принять меры по подготовке кадров и укомплектованию штатных должностей врачей: неврологов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов - и других специалистов для оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом;
4.5. Назначить приказами по учреждениям руководителей первичных сосудистых центров, ответственных лиц за работу с регистрами больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, ответственных за подготовку помещений, приобретение и установку оборудования; копии приказов представить в отдел лечебно-профилактической помощи взрослому населению в срок до 01.06.2009;
4.6. Разработать и утвердить планы профилактической работы с населением по предупреждению сосудистых заболеваний в срок до 10.06.2009, обеспечить контроль за их выполнением.
5. Утвердить:
5.1. Положения о региональном сосудистом центре, о первичном сосудистом центре (приложения № 1
, 2
к настоящему приказу);
5.2. Порядок
организации медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в Удмуртской Республике (приложение № 3 к настоящему приказу);
5.3. Перечень
муниципальных учреждений здравоохранения республики, прикрепленных к сосудистым центрам (приложение № 4 к настоящему приказу);
5.4. Порядок
оказания догоспитальной помощи и транспортировки больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом (приложение № 5 к настоящему приказу).
6. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Ижевска А.В. Воздвиженскому:
6.1. Принять меры по сокращению 30 нейрохирургических коек в МУЗ "Городская больница № 7" в IV квартале 2009 г;
6.2. Организовать работу МУЗ "ССМП" по оказанию помощи на догоспитальном этапе больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом в соответствии со стандартами медицинской помощи.
7. Рекомендовать начальникам Управлений здравоохранения Администраций г.г. Ижевска, Сарапула, Глазова, Воткинска и Воткинского района, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения республики, главным внештатным специалистам-экспертам МЗ УР:
7.1. Принять меры по подготовке и переподготовке в 2009 году врачей: неврологов, терапевтов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов - врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики по вопросам оказания помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом;
7.2. Обеспечить оказание медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с инсультом (приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 № 513);
7.3. Организовать лечение негоспитализированных больных с острым нарушением мозгового кровообращения в стационарах на дому в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий;
7.4. Обеспечить восстановительное лечение и динамическое наблюдение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и острый коронарный синдром;
7.5. Обеспечить оказание догоспитальной помощи и транспортировку больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом согласно приложению № 5
к настоящему приказу;
7.6. Принять меры к повышению качества оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями на догоспитальном этапе путем оснащения линейных бригад скорой медицинской помощи аппаратурой и повышения квалификации медицинского персонала по вопросам диагностики и лечения острого нарушения мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома.
8. Главным внештатным специалистам-экспертам МЗ УР Г.И. Иванову, В.В. Сафроновой, Н.Е. Любимовой, Ф.А. Филатовой, Ю.И. Пинчуку, А.С. Пинегину, А.Г. Болотникову, П.М. Тверитневу, З.И. Ахмедчиной:
8.1. Продолжить с 01.07.2008 работу постоянно действующего обучающего семинара для врачей-специалистов и работников со средним медицинским образованием по вопросам профилактики, диагностики, лечения, ухода, реабилитации при сосудистых заболеваниях;
8.2. Представить для утверждения в Минздрав УР в срок до 15.06.2009 программу и график проведения постоянно действующего обучающего семинара.
9. Главному врачу ГУЗ "Республиканский врачебно-физкультурный диспансер", главным внештатным специалистам-экспертам МЗ УР Г.И. Иванову, В.В. Сафроновой, Н.Е. Любимовой, Н.Н. Бушмелевой, Л.В. Фирулеву, З.И. Ахмедчиной обеспечить выполнение профилактических мероприятий по предупреждению сосудистых заболеваний.
10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Т.В. Ромаданову.
Министр
С.П.СУББОТИН
Приложение № 1
к приказу
МЗ УР
от 14 апреля 2009 г. № 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ
1. Региональный сосудистый центр создается на базе ГУЗ "I РКБ".
2. Региональный сосудистый центр осуществляет:
2.1. Оказание медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)", с острым коронарным синдромом из муниципальных образований в соответствии с прикреплением, утвержденным настоящим приказом (приложение № 4
);
2.2. Внедрение новых технологий диагностики и лечения сосудистых заболеваний мозга, острого коронарного синдрома;
2.3. Консультативную помощь больным с ОНМК и острым коронарным синдромом из муниципальных учреждений здравоохранения;
2.4. Организацию и координацию профилактической и лечебно-диагностической работы по проблемам сосудистых заболеваний в муниципальных учреждениях здравоохранения, в том числе в первичных сосудистых центрах;
2.5. Эпидемиологический мониторинг в рамках Программ "Территориально-популяционный регистр инсульта и инфаркта", "Госпитальный регистр инсульта и инфаркта" в муниципальных образованиях, прикрепленных к региональному сосудистому центру;
2.6. Разработку на основе эпидемиологического мониторинга рекомендаций для оптимизации системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;
2.7. Подготовку семинаров, совещаний, конференций и других мероприятий по проблемам сосудистых заболеваний;
2.8. Участие в подготовке материалов, телепередач по диагностике, профилактике, лечению и реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями.
3. В региональном сосудистом центре организуются следующие структурные подразделения:
- приемное отделение с отдельным входом; круглосуточно функционирующие отделения лучевой диагностики; служба ультразвуковой диагностики с возможностью проведения эхокардиографии, в т.ч. трансэзофагеальной, транскраниальной допплерографии с возможностью мониторинга и дуплексного сканирования сосудов головного мозга; клинико-диагностическая лаборатория; круглосуточный консультативный центр, в том числе с возможностью телемедицинской связи и оказания медицинской помощи по системе санитарной авиации; кабинет госпитального регистра.
4. Госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения и/или острым коронарным синдромом осуществляется в соответствии с приложением № 5
к настоящему приказу.
5. После завершения лечения в региональном сосудистом центре больные, перенесшие острый коронарный синдром и/или ОНМК, направляются на долечивание или реабилитацию в установленном порядке.
6. После ранней нейрореабилитации в сосудистом центре дальнейшая реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями осуществляется в неврологических отделениях, отделениях восстановительного лечения, далее под динамическим наблюдением врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения согласно территориальному прикреплению.
Приложение № 2
к приказу
МЗ УР
от 14 апреля 2009 г. № 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПЕРВИЧНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ
1. Первичный сосудистый центр создается на базе муниципального учреждения здравоохранения.
2. Первичный сосудистый центр осуществляет:
2.1. Оказание медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)", с острым коронарным синдромом из муниципальных образований в соответствии с прикреплением, утвержденным настоящим приказом (приложение № 4)
;
2.2. Эпидемиологический мониторинг в рамках Программы "Госпитальный регистр инсульта и инфаркта" в муниципальных учреждениях здравоохранения, прикрепленных к первичному сосудистому центру;
2.3. Координацию профилактической и лечебно-диагностической работы по проблемам сосудистых заболеваний в муниципальных учреждениях здравоохранения, прикрепленных к первичному сосудистому центру, в том числе направление больных по показаниям в региональный сосудистый центр.
3. В составе первичного сосудистого центра должны быть:
- приемное отделение с отдельным входом;
- неврологическое отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения на 30 коек, в котором выделяется блок интенсивной терапии на 6 коек, оснащенный по нормативам реанимационного отделения и обслуживаемый мультидисциплинарной бригадой специалистов;
- кардиологическое отделение для лечения больных с острым коронарным синдромом на 30 коек, в котором выделяется блок интенсивной терапии на 6 коек, оснащенный по нормативам реанимационного отделения и обслуживаемый мультидисциплинарной бригадой специалистов;
- круглосуточно функционирующее отделение лучевой диагностики, оборудованное компьютерным томографом;
- круглосуточно функционирующая служба ультразвуковой диагностики с возможностью проведения эхокардиографии, в т.ч. трансэзофагеальной, транскраниальной допплерографии с мониторингом и дуплексного сканирования сосудов головного мозга;
- круглосуточно функционирующая клинико-диагностическая лаборатория;
- кабинет госпитального регистра больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом;
- телемедицинский центр.
4. Госпитализация больных с ОНМК и/или ОКС в первичный сосудистый центр осуществляется в соответствии с приложением № 5
к настоящему приказу.
5. После завершения лечения в первичном сосудистом отделении больные, перенесшие ОКС и/или ОНМК, направляются на долечивание или реабилитацию в установленном порядке.
6. После ранней нейрореабилитации в первичном центре или долечивания дальнейшая реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями осуществляется под динамическим наблюдением врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения согласно территориальному прикреплению.
Приложение № 3
к приказу
МЗ УР
от 14 апреля 2009 г. № 222
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ
НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Дальнейшее развитие и оказание эффективной медицинской помощи больным с ОНМК предполагает следующую организацию поэтапной помощи этой категории больных.
1. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:
1.1. Бригадами СМП (специализированными) с оказанием помощи в максимальном объеме при вызове на дом и во время транспортировки в стационар;
1.2. Врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения с последующим направлением больных на госпитализацию;
1.3. Обеспечение максимально быстрой госпитализации в острой стадии инсульта в первичный сосудистый, региональный сосудистый центр или в неврологическое отделение (в первые 3 часа по линии СМП и в первые 3 - 6 часов из поликлиник) в соответствии с прикреплением, с обязательным уведомлением по телефону приемного отделения учреждения;
1.4. Транспортировке в первичные сосудистые отделения или в региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОНМК или подозрением на него.
2. Госпитальный этап:
2.1. При поступлении пациента в приемное отделение не позднее 3-х часов от начала развития инсульта пациент в течение 40 минут осматривается неврологом, ему проводится УЗД- и КТ-исследование головного мозга, лабораторные исследования и принимается решение о проведении тромболизиса. При наличии показаний проводится осмотр нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога;
2.2. При поступлении пациента в приемное отделение позднее 3-х часов от начала развития инсульта пациенту весь комплекс обследования проводится в приемном отделении в течение 1,5 часа;
2.3. По результатам обследования невролог определяет тактику дальнейшего лечения:
- госпитализация в отделение центра;
- госпитализация в палаты интенсивной терапии для проведения тромболизиса;
- госпитализация в неврологические отделения ЛПУ;
- госпитализация в ЛПУ по месту медобслуживания в терапевтические отделения;
- перевод больного в ГУЗ "РКДЦ" для оперативного лечения при наличии показаний при ОКС или в региональный сосудистый центр;
2.4. Для решения вопроса о необходимости проведения селективного тромболизиса и стентирования сосудов головного мозга проводится совместный осмотр неврологом, реаниматологом и сосудистым хирургом. Вопрос о необходимости консультации сосудистого хирурга решает ответственный невролог.
Противопоказания к госпитализации в первичный сосудистый центр:
- полиорганная недостаточность у больных на фоне хронических заболеваний печени (цирроз), почек (хроническая почечная недостаточность);
- сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации;
- наличие подтвержденного злокачественного новообразования 3 - 4 стадии, в том числе злокачественных заболеваний крови;
- ранее перенесенное ОНМК с остаточными явлениями в виде грубых двигательных нарушений или выраженного психоорганического синдрома;
- хронический алкоголизм 2 - 3 стадии;
- тяжелая сердечно-сосудистая патология (аневризма сердца и крупных сосудов, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность IIБ и выше).
Больные, имеющие эти противопоказания, госпитализируются в неврологические или терапевтические отделения по месту медобслуживания.
Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями согласно территориальному прикреплению по типу "стационаров на дому". Информация о негоспитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.
Перевод в региональный сосудистый центр осуществляется после согласования с руководителем центра, заведующими отделениями или заместителем главного врача по медицинской части ГУЗ "I РКБ".
С целью определения показаний к оперативному лечению больных с ОНМК осуществляется консультация нейрохирурга в первичных сосудистых центрах и в других ЛПУ города, республики:
- по телефону для принятия решения о выезде или транспортировки больного в региональный сосудистый центр;
- через телемедицинский центр.
Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, п/а крови, мочи, коагулограмма, биохимические показатели крови, ЭКГ, МРТ или СКТ - при наличии их в ЛПУ).
Противопоказаниями к операции и к переводу больных в нейрохирургическое отделение являются:
- обширный медиальный инсульт с прорывом в желудочек;
- повторный инсульт с выраженными двигательными расстройствами после предшествующего инсульта;
- грубые психические расстройства;
- эпилептический статус;
- патология сердца и аорты: инфаркт миокарда, аневризма сердца, аневризма аорты, мерцательная аритмия различного генеза;
- множественные атеросклеротические поражения аорты и ее ветвей: сосудов сердца, головного мозга, конечностей;
- патология легких: пневмония различного генеза, отек легких;
- патология печени с декомпенсацией функции;
- патология почек с декомпенсацией функции;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации (некорректируемый сахар крови);
- шок, коллапс, артериальная гипотензия различного генеза;
- нерегулируемая артериальная гипертензия (злокачественные формы);
- злокачественные новообразования в 3 - 4 стадии, в том числе злокачественные заболевания крови;
- гнойно-воспалительные процессы;
- больные преклонного возраста с наличием грубой сопутствующей патологии.
3. После завершения лечения в сосудистом центре больные, перенесшие ОНМК и ОКС, направляются в неврологические или терапевтические отделения ЛПУ по месту медобслуживания, специализированные отделения ОАО "Санаторий Металлург", дневные стационары или "стационары на дому" в установленном порядке.
4. После прохождения долечивания или нейрореабилитации последующая реабилитация больных, перенесших ОНМК и ОКС, осуществляется под динамическим наблюдением врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения.
Приложение № 4
к приказу
МЗ УР
от 14 апреля 2009 г. № 222
ПЕРЕЧЕНЬ
МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ
РЕСПУБЛИКИ, ПРИКРЕПЛЕННЫХ К СОСУДИСТЫМ ОТДЕЛЕНИЯМ
┌──────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Территория │ Расстояние │ Численность │
│ │ до регионального │ взрослого │
│ │ сосудистого центра │ населения │
│ │ в ГУЗ "1 РКБ" (км) │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Завьяловский район │ 14 │ 52631 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Малопургинский район │ 32 │ 25172 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Як.-Бодьинский район │ 45 │ 18469 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│г. Ижевск: │ │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│- Индустриальный район │ 9 │ 85340 │
]]>├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│- Октябрьский район │ 9 │ 112647 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│- Ленинский район │ 12 │ 89948 │
└──────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Территория │ Расстояние │ Численность │
│ │ до первичного │ взрослого │
│ │ сосудистого отделения │ населения │
│ │в МУЗ МСЧ "Ижмаш" (км) │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│г. Ижевск: │ │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│- Устиновский район │ 2,5 │ 109179 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│- Первомайский район │ 10 │ 101183 │
└──────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Территория │ Расстояние │ Численность │
│ │ до первичного │ взрослого │
│ │ сосудистого отделения │ населения │
│ │ в МУЗ "Городская │ │
│ │ больница № 1" │ │
│ │ г. Глазова (км) │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│г. Глазов │ │ 81880 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Балезинский район │ 33 │ 28829 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Глазовский район │ 25 │ 14812 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Красногорский район │ 53 │ 9053 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Юкаменский район │ 36 │ 8279 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Ярский район │ 37 │ 14064 │
└──────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
┌──────────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────┐
│ Территория │ Расстояние │ Численность │
│ │ до первичного │ взрослого │
│ │ сосудистого отделения │ населения │
│ │ в МУЗ "Городская │ │
│ │ больница № 1" │ │
│ │ г. Воткинска (км) │ │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│г. Воткинск │ 10 │ 76267 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Воткинский район │ 25 │ 18867 │
├──────────────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────┤
│Шарканский район │ 60 │ 16062 │
└──────────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────┘
Приложение № 5
к приказу
МЗ УР
от 14 апреля 2009 г. № 222
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ
С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОСТРЫМ
КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Алгоритм оказания помощи больным
с инсультом на догоспитальном этапе
Табель оснащения неврологической бригады СМП:
- дефибриллятор - 1;
- транспортный объемный респиратор - 1;
- респиратор ВЧ ИВЛ - 1;
- пульсоксиметр - 1;
- неврологический молоточек - 1;
- тонометр - 1;
- переносной эхоэнцефалоскоп - 1;
- портативный электрокардиограф - 1;
- портативная дыхательная аппаратура;
- баллоны с кислородом и закисью азота;
- набор дыхательных масок и мешок Амбу;
- кислородный ингалятор;
- электроотсос;
- набор ларингоскопов и эндотрахеальных трубок;
- желудочный зонд и пищевой обтуратор;
- зонд Мошкина для промывания желудка;
- глюкометр;
- шприцы (2 - 20 мл, инсулиновые шприцы);
- набор для катетеризации вен;
- перевязочный материал;
- набор для люмбальной пункции;
- набор урологических эластичных катетеров;
- воздуховоды и роторасширители;
- лекарственные препараты в ампулах или стерильных флаконах:
1) для регуляции гемодинамики и сердечной деятельности (строфантин, эуфиллин, допамин, клонидин, реополиглюкин (реоглюман), 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлористого натрия, пропранолол, верапамил, кофеин, кордиамин);
2) для улучшения метаболизма и перфузии мозга - сульфат магния, нимодипин, витамин B6, унитиол, глицин, семакс;
3) для купирования судорожного синдрома - диазепам, оксибутират натрия, гексенал;
4) для снижения внутричерепной гипертензии и купирования отека легких - фуросемид, маннитол, преднизолон, дексаметазон;
5) другие лекарственные средства - атропин, прозерин, супрастин, баралгин, трамадол, гемодез, 40% раствор глюкозы, антибиотики, хлосоль, трисоль, инсулин.
1. На догоспитальном этапе бригада СМП проводит сбор анамнеза:
- точное время начала заболевания, когда и в какой последовательности появились клинические симптомы;
- имеются ли нарушения речи, движений в конечностях, асимметрии лица, нарушение чувствительности, нарушение сознания;
- имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе);
- был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да, по какой причине и в какой степени.
2. Диагностические мероприятия:
- оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения;
- для выявления ЧМТ осмотреть мягкие ткани головы, наружные слуховые и носовые ходы (ликворо- и гематореи);
- измерение пульса, ЧСС, АД на обеих руках, аускультация сердца и легких;
- электрокардиография;
- исследование глюкозы крови;
- пульсоксиметрия при наличии дыхательных расстройств;
- оценка общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов.
3. Лечебные мероприятия:
3.1. Базисная терапия:
3.1.1. Коррекция дыхательных нарушений:
- введение носо- или ротоглоточного воздуховода,
- интубация трахеи и проведение ИВЛ при снижении уровня сознания < 8 баллов по шкале комы Глазго, брадипноэ менее 12 в минуту, тахипноэ > 30 - 40 в минуту, высоком риске аспирации,
- при клинических признаках гипоксии - пульсоксиметрия,
- при клинических признаках появления или прогрессирования цианоза, отека легких, ТЭЛА, пневмонии - оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2 - 4 л/мин,
3.1.2. Коррекция АД:
- недопустимо снижение АД при цифрах менее 170/100 мм рт. ст.,
- при АД выше 170/110 медленное снижение АД (ингибиторы АПФ - каптоприл),
- при необходимости повышения АД - адекватная волемическая нагрузка, по показаниям - дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг в минуту;
3.1.3. Водно-электролитный обмен:
- основной инфузионный раствор - 0,9% натрия хлорид;
3.1.4. Отек мозга и повышение ВЧД:
- при отеке мозга - осмотические диуретики - маннитол 0,5 - 1,0 г/кг каждые 6 часов, при отсуствии расстройств глотания - 50% глицерин внутрь 1 ст. ложка;
3.1.5. Купирование судорожного синдрома:
- диазепам 10 мг в/в или в/м медленно, при неэффективности - повторно 10 мг в/в через 3 - 4 минуты. Максимальная суточная доза диазепама - 80 мг.
3.2. Нейропротективная терапия:
- для пациентов, находящихся в сознании, без расстройств глотания - глицин сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг или в виде порошка (измельчить таблетки)),
- мексидол 200 - 400 мг в/м или в/в струйно или капельно,
- магния сульфат 25% - 10 мл в/в капельно.
4. Транспортировка:
- транспортировка больного осуществляется на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом независимо от тяжести состояния больного;
- противопоказаниями к транспортировке являются:
- терминальная кома,
- терминальная стадия онкологических заболеваний,
- деменция с выраженной инвалидизацией до инсульта.
Госпитализация не позднее первых 6 часов от начала инсульта.
Поэтапное оказание медицинской помощи больным
с острым коронарным синдромом (ОКС)
1. Догоспитальный этап.
1.1. Оказание медицинской помощи больным с ОКС осуществляется бригадами СМП (линейными, специализированными) и врачами, фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения. Первая медицинская помощь оказывается как можно раньше и в оптимальном объеме.
1.2. Госпитализации в первичные сосудистые отделения и региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОКС.
1.3. Своевременная госпитализация больных с ОКС для выполнения ориентировочных нормативов, принятых для реперфузионной терапии: время от момента прибытия БСМП до начала тромболитической терапии не должно превышать 30 минут, а если принято решение о проведении транслюминальной баллонной ангиопластики - 90 минут до первого раздувания баллона в просвете коронарной артерии.
2. Госпитальный этап.
2.1. Кардиолог в сосудистом центре после проведенного обследования больного определяет тактику дальнейшего лечения:
- госпитализация в палату интенсивной терапии;
- госпитализация в отделения центра;
- госпитализация в кардиологические отделения ЛПУ;
- госпитализация в терапевтические отделения по месту медобслужевания;
- перевод в ГУЗ "РКДЦ" (по согласованию с ответственным дежурным врачом ГУЗ "РКДЦ").
2.2. После завершения лечения в сосудистом центре больные с ОКС направляются для долечивания в специализированное кардиологическое отделение санатория "Металлург", под наблюдение врача-терапевта амбулаторно-поликлинического учреждения.
Оснащение линейной бригады СМП для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с ОКС:
- портативный ЭКГ с автономным питанием;
- портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;
- набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для ручной ИВЛ;
- оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств;
- набор для установки в/в катетера;
- ЭКС;
- удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;
- система дистанционной передачи ЭКГ;
- система мобильной связи;
- электроотсос;
- аппаратура для общего освещения и освещения операционного поля.
Последовательность действий при ведении больных с острым
коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST
на догоспитальном этапе
1. Врач поликлиники дает оценку состояния больного, и, если в течение предыдущих 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:
- регистрация ЭКГ;
- вызов БСМП и экстренная госпитализация в сосудистый центр;
- дать аспирин, если больной его еще не получал - разжевать 259 - 500 мг препарата, не покрытого оболочкой;
- при продолжающейся боли - нитроглицерин под язык;
- "бета"-блокаторы per os при отсутствии явных клинических противопоказаний;
- обеспечить соблюдение постельного режима;
- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, - артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аритмии. Принять меры к их устранению.
2. Врач бригады СМП оценивает вероятность наличия ОКС. Основная цель - как можно более быстрая госпитализация в сосудистый центр:
- дать аспирин - разжевать 250 - 500 мг препарата, не покрытого оболочкой, если больной его еще не принимает,
- при сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в,
- регистрация ЭКГ,
- в любом случае при наличии ЭКГ - изменений, включая подъемы сегмента ST, и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (~5000ЕД). Перед этим необходимо убедится, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина,
- при депрессиях сегмента ST или изменениях зубца T, при уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния и противопоказаний к применению гепарина можно начать п/к введение низкомолекулярных гепаринов.
- оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, - артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аритмии. Принять меры к их устранению.
3. Лечение неосложненного острого инфаркта миокарда с подъемом ST на догоспитальном этапе
3.1. Базовая терапия:
- устранить болевой синдром;
- разжевать таблетку, содержащую 250 мг ацетилсалициловой кислоты;
- принять перорально 300 мг клопидогрела;
- начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, артериальной гипертензией, острой сердечной недостаточностью;
- только для врачебных бригад! Начать лечение "бета"-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, с артериальной гипертензией или тахиаритмией, не имеющих противопоказаний к "бета"-блокаторам.
3.2. Предполагается выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики.
Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.
3.3. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Начать тромболитическую терапию следует в ближайшие 30 минут после прибытия бригады СМП.
При применении стрептокиназы (нефибринспецифичный тромболитик) по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран фондапаринукс, эноксапарин или нефракционированный гепарин.
При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или нефракционированный гепарин.
4. Проведение реперфузионной терапии не предполагается.
Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.
