ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 17 августа 2009 г. № 97
О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
В целях обеспечения прав граждан на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства, и отказ от него
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить для использования в областных государственных учреждениях здравоохранения следующие формы документов:
1.1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (Приложение № 1
).
1.2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (Приложение № 2
).
1.3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов (Приложение № 3
).
1.4. Отказ от медицинского вмешательства (Приложение № 4
).
1.5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию (Приложение № 5
).
1.6. Анкета донора (Приложение № 6
).
1.7. Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия (Приложение № 7
).
2. Руководителям областных государственных учреждений здравоохранения ввести в работу с 01.01.2010 утвержденные настоящим приказом формы документов информированного добровольного согласия.
3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований области ввести утвержденные настоящим приказом формы документов информированного добровольного согласия в работу подведомственных муниципальных учреждений здравоохранения.
4. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Начальник управления
В.Г.АНДРЕЕВ
Приложение № 1
Утверждено
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------+
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)
госпитализирован (госпитализирована) в ____________________________________
отделение.
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние разъяснения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания
(здоровья представляемого).
Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-
охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом
учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) в
соответствии с назначениями врача диагностических исследований: анализа
крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса
иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа
мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых
и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием
таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний,
диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.
Необходимость других методов обследования и лечения мне будет разъяснена
дополнительно.
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных
эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного
причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время их проведения.
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо
регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,
немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с
врачом прием любых непрописанных лекарств.
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения,
несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских
работников, режима приема препаратов, самовольное медицинского
инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить
процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных
средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а
также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и
студентами медицинского колледжа с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и
добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном
объеме.
Разрешаю в случае необходимости предоставить информацию о моем
диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам,
законным представителям, гражданам:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Разрешаю посещение в лечебно-профилактическом учреждении
представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим
гражданам: _______________________________________________________________.
"__" __________________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших
возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители,
опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества, паспортных
данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и возможных результатах предстоящего
лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения
принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача (заместителя главного врача) и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском
вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности
собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача).
Дополнительная информация: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________________ 20__ г.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач _______________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" ______________ 20__ г.
Приложение № 2
Утверждено
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое
обеспечение медицинского вмешательства
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________________________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------+
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________________
отделении, добровольно даю свое согласие на проведение мне
(представляемому):
__________________________________________________________________________.
(название вида обезболивания, возможность изменения
анестезиологической тактики)
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой
химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и
известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических
пособиях; об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных
средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности,
употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных
эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а
также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его
проведения.
Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что
проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства
сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной,
дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного
причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия
могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком
случае я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического
пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического
обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанным с ними риском информирован (информирована) врачом
анестезиологом-реаниматологом:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
"__" _______________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием
фамилии, имени, отчества, паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и возможных результатах предстоящего лечения с учетом
состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом
обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно врач
анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача) и законных
представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об
анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства в интересах
гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с
последующим уведомлением главного врача (заместителя главного врача).
Дополнительная информация: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________________ 20__ г.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" _______________ 20__ г.
Приложение № 3
Утверждено
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Информированное добровольное согласие на оперативное
вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_____________________________________ года рождения, проживающий по адресу:
__________________________________________________________________________,
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------+
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________________
отделении, добровольно даю свое согласие на проведение мне
(представляемому) операции:
___________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей
мне (представляемому) операции. Мне разъяснены и я понимаю особенности и
ход предстоящего оперативного лечения.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть
непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен
(согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их
усмотрению.
Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что
проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью
инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других
систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда
здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться
повторные операции, в том числе в связи с возможными послеоперационными
осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие
на это.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, в том числе носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах,
туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической природы,
воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о
принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови
и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности,
употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю согласие на
переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и
пользе оперативного вмешательства, в том числе переливаний крови и ее
компонентов, и врач дал мне исчерпывающие ответы.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на __________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"__" _________________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач _________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших
возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители,
опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества, паспортных
данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и возможных результатах предстоящего
лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача (заместителя главного врача) и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в
интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача).
Дополнительная информация: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" __________________ 20__ г.
Приложение № 4
Утверждено
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
]]>___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Отказ от проведения медицинского вмешательства
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_____________________________________ года рождения, проживающий по адресу:
__________________________________________________________________________,
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------+
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________________
отделении, отказываюсь от проведения мне (представляемому) медицинского
вмешательства.
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние сведения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания
(заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования,
наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях
и результатах предполагаемого лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные
последствия моего отказа от предполагаемого медицинского вмешательства. Я
осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может
отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья
представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются врачом)
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
"__" _____________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от
медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц,
страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц,
страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших
общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных
законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 N
3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет
право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за
исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления
заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 N
77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"
диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо
от согласия таких больных или их законных представителей.
На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17.09.1998 N
157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" граждане при
осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических
прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан
на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными
медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской
Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в
приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение
граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания
инфекционными болезнями.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному
представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные
последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных
последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается
гражданином либо его законным представителем, а также медицинским
работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного
в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи,
необходимой для спасения жизни указанных лиц, учреждение здравоохранения
имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от
проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" ____________________ 20__ г.
Приложение № 5
Утверждено
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________________________________ года рождения, проживающий по адресу:
__________________________________________________________________________,
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не достигших возраста 15¦
¦лет, или недееспособных граждан: ¦
¦Я (паспорт: ____________________, выдан: ______________________________)¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,¦
¦попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦(ф.и.о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)¦
+-------------------------------------------------------------------------+
добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня (лица, законным
представителем которого я являюсь) вакцинами: _____________________________
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевания)
и прошу персонал учреждения здравоохранения о ее проведении.
Мне понятен смысл и цели вакцинации.
К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб
на здоровье (повышенной температуры, болей, озноба, сильной слабости).
Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных инфекционных
заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента
вакцинации.
Мне ясно и я понимаю тот факт, что после вакцинации в отдельных
случаях редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть
местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне
понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения
(шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких
реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ
"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических
прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых
в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения
массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями.
Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к
вакцинации.
Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при
возникновении поствакцинальных осложнений.
Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в
том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости
лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и
известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах
физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных
средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения
вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил
(сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя,
наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
"__" __________________ 20__ г. Подпись пациента
(законного представителя)
Расписался в моем присутствии:
Врач ________________________________________ (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом
порядке недееспособными, дают их законные представители (родители,
усыновители, опекуны или попечители) с указанием фамилии, имени, отчества,
паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о
необходимости иммунопрофилактики для предупреждения отдельных инфекционных
заболеваний.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача) и законных
представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою
волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его
проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности
собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача (заместителя главного врача).
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного
в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского
вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц,
учреждение здравоохранения имеет право обратиться в суд для защиты
интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17.09.1998
№ 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" граждане при
осуществлении иммунопрофилактики имеют право:
- на отказ от профилактических прививок. При этом они обязаны в
письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок;
- при возникновении поствакцинального осложнения на получение в
органах социальной защиты населения единовременного пособия в размере 10000
рублей. В случае смерти гражданина, наступившей вследствие
поствакцинального осложнения, право на получение единовременного
государственного пособия в размере 30000 рублей имеют члены его семьи.
Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения,
имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000
рублей. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с
поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от
непрерывного стажа работы.
Дополнительная информация: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________________ 20__ г.
Подпись пациента (законного представителя) ________________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач _________________________________________________(подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _______________________________________________
"__" _____________________ 20__ г.
Приложение № 6
Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
Анкета донора
Ф.И.О. донора __________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол __________________________
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦ А. Общее состояние здоровья ¦Да ¦Нет ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, ¦ ¦ ¦
¦насморк, кашель (нужное подчеркнуть)? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зубов? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие? ¦ ¦ ¦
¦______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦7. Производились ли за последний месяц прививки? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "да", по какому поводу ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦ В. За прошедшие 6 месяцев ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦3. Производили ли Вам переливание крови и ее компонентов? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или ¦ ¦ ¦
¦татуировку? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦5. Были ли Вы в контакте с больным гепатитом, желтухой, ¦ ¦ ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦ В. Были ли у Вас когда-нибудь: ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦1. Потеря веса? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦2. Ночные поты? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦3. Обмороки? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦5. Крово (плазма) дачи? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦Если "да", указать дату последней _____________________________¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦6. Были ли отводы от кроводач? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦Если "да", указать дату и причину отвода ______________________¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года? ¦ ¦ ¦
¦Если "да", указать дату и название страны _____________________¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦ Г. Дополнительно для женщин ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦1. Беременны ли Вы сейчас? И была ли беременность за последние ¦ ¦ ¦
¦6 недель? ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦2. Срок последней менструации _________________________________¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? ¦ ¦ ¦
¦Если "да", указать лечебно-профилактическое учреждение ¦ ¦ ¦
¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину ¦ ¦ ¦
¦_______________________________________________________________¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+----+----+
Я правильно ответил (ответила) на все вопросы анкеты и полностью
осознал (осознала) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья
больного, которому будет произведено переливание компонентов и препаратов,
полученных из сданной мной крови (плазмы).
Я осведомлен (осведомлена) о том, что за сокрытие сведений о наличии у
меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной
ответственности по статьям 121 и 122 Уголовного кодекса Российской
Федерации от 24 мая 1996 г.
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________________ 20__ г. Подпись донора ________________
Приложение № 7
Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 17.08.2009 № 97
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО
СОГЛАСИЯ
I. Общие положения
1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей инструкцией.
2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "Подпись пациента (законного представителя)" и "Расписался в моем присутствии: Врач".
3 При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила, пасту синего или черного цвета.
4. В случае отказа пациента от заполнения настоящих бланков информированное добровольное согласие может быть оформлено в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.
6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию, на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее - добровольное информированное согласие) берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и возможных результатах планируемого лечения.
7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента, достигшего 15-летнего возраста (14 лет 11 месяцев 30 дней), или его законного представителя, а также подписью медицинского работника, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.
8. В случаях, когда состояние больного не позволяет высказать свою волю, при отсутствии законных представителей недееспособного гражданина решение о необходимости лечения принимает консилиум врачей (заполняется вторая часть бланка - примечание), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача или заместителя главного врача учреждения здравоохранения.
9. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях чрезвычайного положения, при массовом поступлении пациентов в учреждение здравоохранения, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.
II. Паспортная часть бланков
В паспортной части бланков указывается:
1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (при отсутствии регистрации следует указать фактическое место проживания), название отделения, куда планируется госпитализация. Список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставлять информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, он или его законный представитель заполняет собственноручно.
2. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения медицинским работником любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.
3. При заполнении добровольного информированного согласия законными представителями пациентов в строке "Я" указывается фамилия, имя, отчество (полностью) ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность (паспорт гражданина, заграничный паспорт, паспорт моряка, удостоверение личности офицера, военный билет, справка об освобождении из мест лишения свободы, вид на жительство в Российской Федерации, удостоверение беженца, временное удостоверение личности гражданина РФ, свидетельство о рождении), кем и когда выдан этот документ.
4. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например "мать".
III. Порядок заполнения бланков
1. Бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (приложение № 1
).
1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения.
1.2. Бланк заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре) и вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного, историю родов, историю развития новорожденного или другую медицинскую документацию.
1.3. При заполнении данного бланка пациент (законный представитель) дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками и студентами. В случае, если пациент (законный представитель) не согласен на такой осмотр, он в абзаце
"Я ___ согласен (согласна)" вписывает между словами "Я" и "согласен" частицу "не".
2. Бланк информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (приложение № 2
).
2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра больного врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.
2.2. После заполнения паспортной части в строке
"добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):" указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом-анестезиологом-реаниматологом.
2.3. В строке
"О последствиях" указывается слово "предупрежден".
2.4. После подписи документа пациентом и визирования его врачом, получившим согласие, бланк вклеивается в медицинскую документацию.
3. Бланк информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов (приложение № 3
).
3.1. После заполнения паспортной части в строке
"Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции" указывается название медицинского вмешательства. В строке
"Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на" указывается слово "операцию" или другой вид вмешательства.
3.2. После подписи документа пациентом и визирования его врачом, получившим согласие, бланк вместе с предоперационным эпикризом, протоколом операции и согласием на анестезиологическое пособие вклеивается в медицинскую документацию.
4. Бланк отказа от проведения медицинского вмешательства (приложение № 4
).
4.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, анестезиологического пособия, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, вакцинации, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других не оговоренных в данной Инструкции случаях.
4.2. В соответствии с действующим законодательством при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.
4.3. После заполнения паспортной части бланка в разделе
"Возможные последствия отказа" медицинский работник кратко указывает основные возможные последствия отказа от медицинского вмешательства (лечения), например "преждевременные роды, развитие энцефалопатии, летальный исход" и т.п.
4.4. После подписи документа пациентом и визирования его медицинским работником, получившим отказ от медицинского вмешательства, бланк вклеивается в медицинскую документацию.
5. Бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию (приложение № 5
).
5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах.
5.2. После заполнения паспортной части бланка в строке
"от" указывается заболевание или заболевания, для предупреждения которых делается вакцинация. После слов "вакциной" указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.
5.3. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении лечебных вакцин (гоновакцина, герпетическая вакцина и др.). Бланк подклеивается к медицинской документации.
6. Бланк
"Анкета донора".
6.1. Данный бланк используется при сдаче донорами крови и ее компонентов, заполняется донором до начала сдачи крови и ее компонентов.
