ГУБЕРНАТОР КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 августа 2009 г. № 170
О ФОРМАХ НАГРАДНОГО ЛИСТА ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРАДАМИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
И ПРИСВОЕНИЮ ПОЧЕТНЫХ ЗВАНИЙ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях реализации Закона
Костромской области от 6 июля 2009 года № 500-4-ЗКО "О наградах и почетных званиях Костромской области" постановляю:
1. Утвердить:
1) форму наградного листа
для представления к награждению наградами Костромской области и присвоению почетных званий Костромской области (приложение № 1);
2) форму наградного листа
для представления к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "За верность отцовскому долгу" (приложение № 2);
3) перечень
документов, прилагаемых к наградному листу для представления к награждению медалью "Материнская слава" и медалью "За верность отцовскому долгу" (приложение № 3).
2. Признать утратившими силу:
1) постановление
губернатора Костромской области от 20 декабря 2007 года № 535 "О порядке представления к награждению наградами Костромской области - орденом "Труд. Доблесть. Честь" и медалью "Труд. Доблесть. Честь";
2) постановление
губернатора Костромской области от 13 января 2009 года № 1 "О форме представления к награждению наградами Костромской области - медалью "Материнская слава" трех степеней и медалью "За верность отцовскому долгу".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя губернатора Костромской области Сахарова В.И.
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Губернатор
Костромской области
И.СЛЮНЯЕВ
Приложение № 1
Утвержден
постановлением
губернатора
Костромской области
от 18 августа 2009 г. № 170
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению наградами Костромской
области и присвоению почетных званий Костромской области
__________________________________________________
(наименование награды Костромской области)
__________________________________________________
(наименование района, города)
__________________________________________________
1. Фамилия _______________________________________________________
имя, отчество _______________________________________________________
2. Должность, место работы _____________________________________________
(точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________________
объединения, учреждения, организации)
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения __________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование _________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _______________________________________
__________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами, наградами
Костромской области, наградами исполнительных
органов власти Костромской области и органов
местного самоуправления награжден и дата
последнего награждения _______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Домашний адрес ______________________________________________________
______________________________________________________
10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ____________
Стаж работы в данном коллективе _____________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
+----------------------+---------------------------------+---------------+
¦ Месяц и год ¦ Должность с указанием ¦Местонахождение¦
+-----------+----------+ предприятия, организации, ¦ предприятия, ¦
¦Поступления¦Увольнения¦ учреждения ¦ учреждения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------------------------------+---------------+
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________________
(наименование органа, организации)
__________________________________________________________________________
(дата обсуждения, № протокола)
Руководитель Председатель собрания
коллектива или его совета
_______________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П. "___" _____________ года
14. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти
Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
15. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 2
Утвержден
постановлением
губернатора
Костромской области
от 18 августа 2009 г. № 170
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению медалью "Материнская
слава" и медалью "За верность отцовскому долгу"
__________________________________________________
(наименование награды Костромской области)
__________________________________________________
(наименование района, города)
__________________________________________________
I.
1. Фамилия ________________________________________________________
имя, отчество ________________________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________________
(точное наименование предприятия,
__________________________________________________________________________
объединения, учреждения, организации)
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование __________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
__________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами, наградами
Костромской области, наградами исполнительных
органов власти государственной власти
Костромской области и органов местного
самоуправления за многодетность награждался
ранее и дата последнего награждения ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _______________________________________________________
_______________________________________________________
10. Свидетельство _______________________________________________________
о заключении
брака (серия,
номер, когда
и кем выдано)
II.
1. Сведения о детях, в т.ч. (усыновленных, удочеренных)
+------------------------+---------------------+-------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество ¦ Дата рождения ¦Где находится в настоящее¦
¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ время. Род занятий ¦
+------------------------+---------------------+-------------------------+
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
III. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Кандидатура ___________________________________________ рекомендована
__________________________________________________________________________
(наименование органа, организации)
__________________________________________________________________________
(дата обсуждения, № протокола)
Руководитель Председатель собрания
коллектива или его совета
_______________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
_______________________________ ____________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П. "___" _____________ года
14. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти
Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
15. Кандидатура _____________________________________________ согласована
__________________________________________________________________________
(первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области)
_______________________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 3
Утвержден
постановлением
губернатора
Костромской области
от 18 августа 2009 г. № 170
Перечень
документов, прилагаемых к наградному листу
для представления к награждению медалью "Материнская
слава" и медалью "За верность отцовскому долгу"
1. Справка о наличии детей:
1) при проживании отдельно от родителей (усыновителей) - справка по месту жительства детей или справка с места их работы, учебы;
2) при нахождении на военной службе - справка воинской части или военкомата;
3) в случае пропавших без вести или погибших при защите Отечества или исполнении иных обязанностей военной службы, либо при выполнении долга гражданина России по спасению человеческой жизни, охране государственной собственности и правопорядка - справка воинской части или военкомата либо документ о гибели, смерти детей.
2. Заключение комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав и (или) органов опеки и попечительства.