|  |
Региональное законодательство / Смоленская область
ПРИКАЗ Департамента Смоленской области по здравоохранению от 11.03.2008 № 134
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ПРИКАЗ
от 11 марта 2008 г. № 134
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий" от 29.12.2006 № 258-ФЗ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", указом Губернатора Смоленской области от 05.02.2008 № 2 "Об органе исполнительной власти Смоленской области, уполномоченном на осуществление полномочий Российской Федерации в области охраны здоровья граждан", постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215 "Об утверждении Положения о Департаменте Смоленской области по здравоохранению", приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы документов:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение № 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 2).
1.3. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение № 3).
1.4. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение № 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение № 5).
1.6. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение № 6).
1.7. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 7).
1.8. Выписка из приказа о предоставление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 8).
1.9. Выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 9).
1.10. Выписка из приказа о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 10).
1.11. Выписка из приказа об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 11).
1.12. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение № 12).
2. Организацию работы в соответствии с настоящим приказом возложить на отдел лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, Управления контроля качества оказания медицинской помощи, лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, Департамента Смоленской области по здравоохранению.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя начальника Департамента Смоленской области по здравоохранению Петрову В.Н.
Начальник Департамента
И.В.ОТВАГИН
Приложение № 1
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
___ <*> о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___ <*> об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности № _____, предоставленной ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по __________
-----T-------------------------------T------------------------------------¬
¦1 ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование¦ ¦
¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае если¦ ¦
¦ ¦имеется), данные документа,¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование <*>¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦4 ¦Местонахождение юридического¦ ¦
¦ ¦лица. ¦ ¦
¦ ¦Местожительство индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦5 ¦Почтовый адрес¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+----+-------------------T-----------+-------------T----------------------+
¦6 ¦Вид обособленного¦Адреса мест осуществления¦Виды работ,¦
¦ ¦объекта ¦деятельности (с указанием¦осуществляемых на¦
¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦объекте ¦
¦ +-------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦___ <*> Аптека ¦ ¦___ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦
¦ +-------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦___ <*> Аптечный¦ ¦___ <*> розничная¦
¦ ¦пункт ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦
¦ +-------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦___ <*> Аптека ЛПУ ¦ ¦___ <*> с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств,¦
¦ ¦ ¦ ¦с правом работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств,¦
¦ ¦ ¦ ¦без права работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств,¦
¦ ¦ ¦ ¦с правом работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств,¦
¦ ¦ ¦ ¦без права работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ +-------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦___ <*> Аптечный¦ ¦___ <*> розничная¦
¦ ¦киоск ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦___ <*> Аптечный¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦магазин ¦ ¦средствами ¦
¦ +-------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦___ <*> Аптечный¦ ¦___ <*> оптовая¦
¦ ¦склад ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦___ <*> оптовая¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
+----+-------------------+-----------T-------------+----------------------+
¦7 ¦Основной государственный¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи¦ ¦
¦ ¦о государственной регистрации¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя). ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦8 ¦Данные документа,¦Выдан ______________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в¦Дата выдачи ________________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦Бланк: серия ___________ № _________¦
¦ ¦юридических лиц или¦ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе¦ ¦
¦ ¦- в Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦9 ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦10 ¦Наименование, код¦____________________________________¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦Код подразделения __________________¦
¦ ¦инспекции (с указанием¦Адрес налоговой инспекции __________¦
¦ ¦почтового индекса) ¦____________________________________¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке¦Выдан ______________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ________________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________ № _________¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦12 ¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦ ¦
+----+-------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L----+-------------------------------+-------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 200_ г. Руководитель организации заявителя _______________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" __________ 200_ г. за № _________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
----T------------------------------------------------T------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦3 ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины за рассмотрение лицензирующим органом¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦4 ¦Копии документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦ ¦
¦ ¦использования помещений для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦5 ¦Копии документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦ ¦
¦ ¦использования оборудования для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦6 ¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии помещений требованиям санитарных¦ ¦ ¦
¦ ¦правил ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦7 ¦Копии документов о высшем или среднем¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже работы по¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующей специальности и сертификата¦ ¦ ¦
¦ ¦специалиста ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦8 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы¦ ¦ ¦
¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------------------+------+--------------
Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение № 2
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный № _____, выданного ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с __________ по __________
в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя;
___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя;
___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
----T--------------------------------------------------T------------------¬
¦ № ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о ¦
¦п/п¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+--------------------------------T-----------------+------------------+
¦1 ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, отчество (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование <*>¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦3 ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦4 ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦5 ¦Адреса мест осуществления¦Адрес: ¦1. Адрес: ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦_________________¦__________________¦
¦ ¦(с указанием оснований¦Основание ¦Основание ¦
¦ ¦использования помещений и¦использования: ¦использования: ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦_________________¦__________________¦
¦ ¦осуществления деятельности),¦ ¦Основание ¦
¦ ¦виды обособленных объектов с¦ ¦изменения: ¦
¦ ¦указанием видов осуществляемых¦ ¦__________________¦
¦ ¦работ на объекте ¦Вид обособленного¦Вид обособленного ¦
¦ ¦ ¦объекта: ¦объекта: ¦
¦ ¦ ¦_________________¦__________________¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦7 ¦Основной государственный¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя). ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦8 ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦_________________¦__________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в¦_________________¦__________________¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦юридических лиц или¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе -¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦_________________¦__________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия ___________¦серия ____________¦
¦ ¦ ¦№ _______________¦№ ________________¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦9 ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦10 ¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения¦Код подразделения¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦_________________¦__________________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦_________________¦__________________¦
¦ ¦ ¦_________________¦__________________¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦_________________¦__________________¦
¦ ¦органе ¦_________________¦__________________¦
¦ ¦ ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________¦__________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия ___________¦серия ____________¦
¦ ¦ ¦№ _______________¦№ ________________¦
+---+--------------------------------+-----------------+------------------+
¦12 ¦Данные документа,¦Выдан: ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦____________________________________¦
¦ ¦изменений в сведения о¦____________________________________¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦государственный реестр¦Дата выдачи: ¦
¦ ¦юридических лиц или¦____________________________________¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе -¦Бланк: серия _______________________¦
¦ ¦в Единый государственный реест𦹠__________________________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13 ¦Контактный телефон, факс¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦14 ¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+--------------------------------+-------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ________ 200_ г. Руководитель организации заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение № 3
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Полное наименование заявителя
Исх. № __________
от "___" __________ 200_ г.
Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя ______________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий плату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение № 4
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
_________________________________________
Почтовый адрес:
_________________________
_________________________________________
Уведомление
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Предоставить лицензию № _______ на осуществление фармацевтической
деятельности сроком на 5 лет с ____ по ____ наименование юридического лица/
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ____________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 5
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
_________________________________________
Почтовый адрес: _________________________
_________________________________________
Уведомление
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ____________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от _____ № _____).
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 6
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
_________________________________________
Почтовый адрес: _________________________
_________________________________________
Уведомление
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
Постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности № _____________________________
сроком действия с __________________ по __________________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ___ сроком действия с ___________ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 7
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
_________________________________________
Почтовый адрес: _________________________
_________________________________________
Уведомление
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ ___ сроком действия с ______ по _______, предоставленную ________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 8
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа ИФНС ___________________________
Почтовый адрес _________________
Выписка из приказа Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от __________ № __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Предоставить лицензию № _______ на осуществление фармацевтической
деятельности сроком на 5 лет с _____ по ______
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 9
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа ИФНС ___________________________
Почтовый адрес _________________
Выписка из приказа Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от __________ № __________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.
(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных
требований и условий от _____ № _____).
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 10
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа ИФНС ___________________________
Почтовый адр. __________________
Выписка из приказа Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от __________ № __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности № ____ сроком действия с ______
по __________________, предоставленной ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ___ сроком действия с ___________ до окончания срока действия лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 11
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
Штамп лицензирующего органа ИФНС ___________________________
Почтовый адрес _________________
Выписка из приказа Департамента
Смоленской области по здравоохранению
от __________ № __________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Положением о
Департаменте Смоленской области по здравоохранению, утвержденным
постановлением Администрации Смоленской области от 28.08.2002 № 215:
1.xx. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
№ ______ сроком действия с ______ по ______, предоставленной ______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП: ________________________
ИНН ___________________________________________________________________
ГРН/ОГРН ______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 6 июля 2006 г. № 416.
Выписка верна.
Заместитель начальника Департамента ____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение № 12
к приказу
Департамента
Смоленской области
по здравоохранению
от 11.03.2008 № 134
В Департамент Смоленской области
по здравоохранению
Полное наименование заявителя
Исх. № __________
от "___" __________ 200_ г.
Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
