|  |
Региональное законодательство / Пермский край
"ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗМЕЩЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯМИ И ЗАСТРАХОВАННЫМИ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ"
(утв. исполнительным директором Пермского краевого фонда ОМС 22.04.2008)
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Вступил в силу с 22 апреля 2008 года (пункт 3 данного документа).
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Пермского краевого фонда
обязательного медицинского
страхования
В.В.БАБИН
22.04.2008
СОГЛАСОВАНО
И.о. министра
здравоохранения
Пермского края
С.А.РЫЖАКОВ
22.04.2008
СОГЛАСОВАНО
Председатель
Союза медицинских
страховых организаций
Прикамья
М.В.МУНГАЛОВА
18.04.2008
ПОРЯДОК
ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗМЕЩЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СМО ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯМИ И ЗАСТРАХОВАННЫМИ
НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ
1. Определить критерии оценки деятельности СМО для использования страхователями и застрахованными на территории Пермского края согласно приложению к настоящему Порядку со следующими характеристиками:
1.1. Перечень страховых медицинских организаций (далее - СМО), имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пермского края и заключивших с Пермским краевым фондом ОМС договор о финансировании ОМС. Информация представляется юридическим отделом по данным на первое января каждого года. Период обновления информации - по мере необходимости.
1.2. Количество застрахованных граждан, в том числе работающих и неработающих. Информация представляется отделом организации ОМС по сводной базе данных застрахованных, принятой к финансированию. Период обновления информации - ежемесячно.
1.3. Количество обособленных подразделений СМО, их место расположения. Информация представляется отделом организации ОМС по данным отчетов СМО, в дальнейшем дополнения и изменения вносятся по мере поступления информации от СМО.
1.4. Удельный вес удовлетворенных жалоб граждан, застрахованных конкретной СМО, от общего числа жалоб, поступивших в данную СМО, разрешенных в досудебном порядке. Информация представляется отделом организации защиты прав граждан в системе ОМС по результатам ежемесячной сдачи СМО отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Период обновления информации - ежемесячно нарастающим итогом.
Показатель рассчитывается:
Удельный вес Количество удовлетворенных жалоб
удовлетворенных жалоб = --------------------------------- x 100.
Количество поступивших жалоб
1.5. Удельный вес медицинских учреждений, оказавших медицинскую помощь застрахованным соответствующей СМО гражданам, в которых данной СМО проведен вневедомственный контроль качества медицинской помощи в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Информация представляется отделом организации защиты прав граждан в системе ОМС по результатам ежемесячной сдачи СМО отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Период обновления информации - ежемесячно нарастающим итогом.
Показатель рассчитывается:
Количество медицинских учреждений,
в которых проведен вневедомственный
Удельный вес медицинских контроль качества медицинской помощи
учреждений, в которых проведен = --------------------------------------- x 100.
вневедомственный контроль Количество медицинских учреждений,
качества медицинской помощи с которыми заключен договор на
предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС и в
которых оказывалась медицинская помощь
застрахованным соответствующей СМО
1.6. Удельный вес случаев, по которым СМО проведен вневедомственный контроль качества, от общего количества случаев лечения застрахованных данной СМО граждан. Информация представляется отделом организации защиты прав граждан в системе ОМС по результатам ежемесячной сдачи СМО отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Период обновления информации - ежемесячно нарастающим итогом.
Показатель рассчитывается:
Количество случаев лечения граждан, застрахованных
в СМО, предъявленных к оплате, по которым проведен
вневедомственный контроль качества медицинской
помощи
Объем экспертиз = -------------------------------------------------- x 100.
Количество случаев лечения граждан, застрахованных
в СМО, предъявленных к оплате
Аналогичным образом рассчитываются показатели по амбулаторно-поликлиническому и стационарному видам помощи.
1.7. Удельный вес выявленных нарушений при оказании застрахованным конкретной СМО гражданам медицинской помощи от общего количества проведенных данной СМО экспертиз. Информация представляется отделом организации защиты прав граждан в системе ОМС по результатам ежемесячной сдачи СМО отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ. Период обновления информации - ежемесячно нарастающим итогом.
Показатель рассчитывается:
Удельный вес выявленных Количество выявленных нарушений условий
нарушений условий договора на договора на предоставление лечебно-
предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских
профилактической помощи услуг) по ОМС и случаев ненадлежащего
(медицинских услуг) по ОМС и качества медицинской помощи
ненадлежащего качества = ---------------------------------------- x 100.
медицинской помощи Количество проведенных экспертиз
качества медицинской помощи
1.8. Соблюдение/несоблюдение законодательства Российской Федерации, действующих Правил ОМС Пермского края, условий договоров с Пермским краевым фондом ОМС в деятельности СМО.
В случае несоблюдения законодательства Российской Федерации, действующих Правил ОМС Пермского края, условий договоров с Пермским краевым фондом ОМС в деятельности СМО, а также наличия нецелевого использования средств ОМС информация представляется отделом ревизий и проверок на основании подписанных сторонами актов по результатам проверок Пермского краевого фонда ОМС деятельности СМО, осуществляющих ОМС. Период обновления информации - в течение месяца, следующего за датой подписания последнего акта по результатам проверки деятельности СМО.
В случае наличия претензий, предъявляемых ПКФОМС к СМО за ненадлежащее выполнение ими условий договоров о финансировании ОМС (в руб.), информация представляется юридическим отделом по претензиям, фактически предъявленным к СМО на основании сведений о нарушении условий договора о финансировании ОМС.
2. Критерии оценки деятельности СМО для страхователей и застрахованных на территории Пермского края размещаются на сайте ПКФОМС структурными подразделениями ПКФОМС, ответственными за ведение конкретного критерия в соответствии с настоящим Порядком.
3. Настоящий Порядок вступает в силу с даты утверждения. Для формирования и размещения критериев, определенных настоящим Порядком, применяются данные отчетности СМО, начиная с отчетов за апрель 2008 года, а части критериев, указанных в абзаце 2 пункта 1.8, - данные последней проверки каждой СМО.
Приложение
к Порядку
формирования и размещения
критериев оценки деятельности
СМО для использования
страхователями и застрахованными
на территории Пермского края,
утвержденному
исполнительным директором
Пермского краевого фонда ОМС
22.04.2008
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
СТРАХОВАТЕЛЯМИ И ЗАСТРАХОВАННЫМИ НА ТЕРРИТОРИИ
ПЕРМСКОГО КРАЯ
сведения за период _______________________________
------------------T------------T-------------T------------T-----------------T------------------T-----------T------------¬
¦Наименование СМО ¦Количество ¦ Количество ¦Удельный вес¦ Удельный вес ¦ Удельный вес ¦Удельный ¦Соблюдение/ ¦
¦ (филиала СМО) ¦застрахо- ¦обособленных ¦удовлетво- ¦ медицинских ¦ случаев, по ¦вес ¦несоблюдение¦
¦ ¦ванных ¦подразделений¦ренных жалоб¦ учреждений, ¦ которым СМО ¦выявленных ¦законода- ¦
¦ ¦граждан, в ¦СМО, их место¦застрахо- ¦ оказавших ¦ проведен ¦нарушений ¦тельства ¦
¦ ¦т.ч. ¦расположения ¦ванных в СМО¦ медицинскую ¦вневедомственный ¦при ¦Российской ¦
¦ ¦работающих и¦ ¦от общего ¦ помощь ¦контроль качества,¦оказании ¦Федерации, ¦
¦ ¦неработающих¦ ¦числа ¦ застрахованным ¦ от общего ¦застрахо- ¦действующих ¦
¦ ¦ ¦ ¦поступивших,¦ гражданам, в ¦ количества ¦ванным ¦Правил ОМС ¦
¦ ¦ ¦ ¦разрешенных ¦которых проведен ¦ случаев лечения ¦медицинской¦Пермского ¦
¦ ¦ ¦ ¦в досудебном¦вневедомственный ¦ (в том числе по ¦помощи от ¦края, ¦
¦ ¦ ¦ ¦порядке ¦контроль качества¦ амбулаторно- ¦общего ¦условий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в соответствии с ¦поликлиническому ¦количества ¦договоров с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условиями ¦ и стационарному ¦проведенных¦Пермским ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ договоров ¦видам помощи) <*> ¦СМО ¦краевым ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экспертиз ¦фондом ОМС в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<**> ¦деятельности¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СМО <***> ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ЗАО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"КапиталЪ МС" в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦г. Перми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ЗАО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Страховая группа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Спасские ворота-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦М" в г. Перми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦ООО МСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Медиполис" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦ООО МСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Медпрана-люкс" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦ООО СК "Урал- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦АИЛ-мед" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ЗАО МАСК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Макс-М" в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦г. Перми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ОАО СМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Газпроммедстрах"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в г. Чайковском ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ЖСМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"Дормедсервис" в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦г. Перми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦Филиал ООО "РГС- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицина" - "РГС-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Пермь-медицина" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+------------+
¦ЗАО МСК "Тирус- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медсервис" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+------------+-------------+------------+-----------------+------------------+-----------+-------------
--------------------------------
<*> Норматив, утвержденный действующим Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Пермского края:
- объем экспертиз, проведенных по случаям лечения в поликлинике, - не менее 0,5% от законченных случаев лечения;
- объем экспертиз, проведенных по случаям лечения в стационаре, - не менее 5% от законченных случаев лечения.
<**> Среднекраевой показатель, сложившийся за отчетный период.
<***> Подробная информация предоставляется по ссылке.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
