|  |
Региональное законодательство / Московская область
ПРИКАЗ МОФОМС от 26.11.2008 № 244
"О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ СМО"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 26 ноября 2008 г. № 244
О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ СМО
В целях совершенствования финансирования страховых медицинских организаций по Программе обязательного медицинского страхования Московской области, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 30.09.2008 и Порядком оплаты медицинской помощи (услуг) из средств ОМС, оказываемой по Московской областной программе ОМС, от 30.09.2008 (далее - Порядок оплаты) приказываю:
1. Внести изменения и дополнения в Порядок оплаты:
1.1. Пункт 1.17 изложить в следующей редакции:
"1.17. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС, СМО могут быть отнесены к одной из перечисленных групп:
1.17.1. СМО, отнесенные к 1 группе (далее - СМО1), не заключают Договоры на ЛПП и несут ответственность..." (далее по тексту).
Дополнить п. 1.17.1 абзацем следующего содержания:
"СМО1 вправе заключить Договор на ЛПП, в этом случае Соглашение между СМО1 и СМО3 (СМО4) о частичной передаче полномочий по организации оказания медицинской помощи, контролю ее объема и качества по конкретному учреждению здравоохранения не заключается".
1.17.2. СМО, отнесенные ко 2 группе (далее - СМО2), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения и выполняют... (далее по тексту).
1.17.3. СМО, отнесенные к 3 группе (далее - СМО3), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения и выполняют... (далее по тексту).
1.17.4. СМО, отнесенные к 4 группе (далее - СМО4), заключают Договоры на ЛПП с ГУЗМО и учреждениями здравоохранения федерального и ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ по Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), несут дополнительные функции, связанные с проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинских услуг, оказанных застрахованным СМО1 гражданам, осуществляют удержание не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).
1.17.5. Отнесение СМО к соответствующей группе осуществляется МОФОМС в соответствии со:
1.17.5.1. Сложившимся порядком..." (далее по тексту).
1.2. В тексте Порядка оплаты термины СМО "Статус 1", СМО "Статус 2", "Головная" СМО и "Уполномоченная" СМО заменить терминами СМО1, СМО2, СМО3 и СМО4 соответственно.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
1.2. Пункт 12 изложить в следующей редакции:
"12. ГУЗМО, выполняющие государственный заказ по Программе ОМС, ежемесячно представляют на оплату счета-фактуры "А" с индексом "4" в СМО4 по всем случаям оказанных услуг гражданам, застрахованным СМО4 и СМО1.
Счета-фактуры "А" за медицинские услуги, оказанные не зарегистрированным и (или) не застрахованным жителям Московской области, представляются на оплату СМО, которая отнесена к 3 группе (СМО3) на территории проживания пациента".
2. Утвердить Порядок расчета ежемесячного финансирования страховых медицинских организаций и получения субвенций с 1 декабря 2008 г. (приложение № 1).
3. Утвердить относительные коэффициенты потребления медицинской помощи (услуг) в зависимости от пола и возраста на 2009 год (приложение № 2).
4. Считать утратившими силу с 1 декабря 2008 года приказы МОФОМС:
- № 11 от 01.05.2005 "О порядке расчета финансирования страховых медицинских организаций";
- № 100 от 02.03.2000 "О порядке предоставления субвенций МОФОМС страховым медицинским организациям, участвующим в реализации Программы ОМС населения Московской области".
5. Управлению экономических расчетов (Пирогов М.В.) в срок до 19 декабря 2008 г.:
- подготовить проект приказа МОФОМС о присвоении СМО соответствующего статуса;
- провести совещание с руководителями и специалистами страховых медицинских организаций по Порядку расчета ежемесячного финансирования страховых медицинских организаций и получения субвенций.
6. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. исполнительного директора
Т.Е. Веселова
Приложение № 1
к приказу МОФОМС
от 26 ноября 2008 г. № 244
ПОРЯДОК
РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
СУБВЕНЦИЙ ДЛЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1. Порядок расчета ежемесячного финансирования и предоставления субвенций для страховых медицинских организаций (далее - Порядок финансирования) разработан в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС 05.04.2001 за № 1518/21-1, по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (далее - ГТС), нормативными правовыми актами Московской области, нормативными документами Государственного учреждения Московской области "Московский областной фонд обязательного медицинского страхования" (далее - МОФОМС).
2. В рамках настоящего Порядка финансирования осуществляется расчет ежемесячного финансирования страховых медицинских организаций (далее - СМО) по договорам о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансировании) с целью выполнения финансовых обязательств СМО перед медицинскими учреждениями (государственной, муниципальной и ведомственной принадлежности), выполняющими муниципальные и государственные заказы по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ЛПП) при оказании медицинской помощи (услуг) застрахованным гражданам и жителям Московской области по Программе ОМС Московской области (далее - Программа ОМС) в рамках договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - Договоры страхования).
2.1. Применительно к отношениям, возникающим между участниками системы ОМС, СМО могут быть отнесены к одной из перечисленных групп:
2.1.1. СМО, отнесенные к 1 группе (далее - СМО1), не заключают Договоры на ЛПП и несут ответственность в рамках Договоров на страхование и Договора на финансирование.
СМО1 вправе заключить Договор на ЛПП, в этом случае Соглашение между СМО1 и СМО3 (СМО4) о частичной передаче полномочий по организации оказания медицинской помощи, контролю ее объема и качества по конкретному учреждению здравоохранения не заключается.
2.1.2. СМО, отнесенные ко 2 группе (далее - СМО2), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения и выполняют все обязательства в отношении зарегистрированных застрахованных граждан в соответствии с Договорами на страхование, Договором на финансирование и Договорами на ЛПП.
2.1.3. СМО, отнесенные к 3 группе (далее - СМО3), заключают Договоры на ЛПП с конкретными учреждениями здравоохранения, реализующими муниципальный заказ, и выполняют все обязательства в отношении зарегистрированных застрахованных граждан в соответствии с Договорами на страхование, Договорами на ЛПП, Договором на финансирование и выполняют дополнительные функции, связанные с:
2.1.3.1. Проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинских услуг гражданам, оказанных зарегистрированным застрахованным СМО1.
2.1.3.2. Проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой оказанных медицинских услуг жителям Московской области, не являющимся зарегистрированными застрахованными гражданами.
2.1.3.3. Удержанием не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).
2.1.4. СМО, отнесенные к 4 группе (далее - СМО4), заключают Договоры на ЛПП с ГУЗМО и учреждениями здравоохранения федерального и ведомственного подчинения, выполняющими государственный заказ по Программе ОМС (специализированная медицинская помощь), несут дополнительные функции, связанные с проведением медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи и оплатой медицинских услуг, оказанных застрахованным СМО1 гражданам, осуществляют удержание не восстановленных учреждением здравоохранения средств ОМС, использованных на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).
2.1.5. Отнесение СМО к соответствующей группе осуществляется МОФОМС в соответствии с:
2.1.5.1. Сложившимся порядком финансирования Программы ОМС, определенным нормативными документами МОФОМС.
2.1.5.2. Соглашениями между СМО о частичной передаче полномочий по организации оказания медицинской помощи, контролю ее объема и качества.
3. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов (далее - ДПН) используются:
3.1. Соответствующие квартальные протоколы стоимости учреждений здравоохранения, выполняющих Программу ОМС.
3.2. Актуализированный регистр застрахованных в Московской области граждан по Договорам страхования на дату проведения расчета ДПН.
3.3. Коэффициенты потребления медицинских услуг, дифференцированные по полу и возрасту (далее - Кпв) в соответствии с нормативными документами МОФОМС.
3.4. Территориальные коэффициенты потребления медицинских услуг (далее - Кт) в соответствии с нормативными документами МОФОМС.
4. ДПН является расчетной величиной, оценивающей долю суммарной плановой стоимости Программы ОМС (зафиксированной квартальными протоколами стоимости), приходящейся на одного гражданина, одного застрахованного соответствующей СМО, в зависимости от его пола, возраста и места постоянного проживания.
ДПН определяется МОФОМС ежеквартально и доводится до сведения СМО в сроки, определенные Договором на финансирование.
4.1. ДПН конкретной СМО определяется по следующей формуле:
n n
ДПН = Нср x К пв x К т, (1)
n
где:
ДПН - дифференцированный подушевой норматив для n-й СМО (в рублях с
n
округлением до 2 знаков);
Нср - норматив финансирования на 1 застрахованного гражданина,
определяемый как отношение одной трети от суммы всех квартальных протоколов
стоимости (за исключением федеральных и ведомственных учреждений
здравоохранения, выполняющих государственный заказ) к численности
застрахованных граждан (по регистру);
n
К пв - коэффициент, характеризующий отклонение от среднего значения
подушевого норматива и зависящий от пола и возраста граждан,
застрахованных данной СМО;
n
К т - коэффициент, характеризующий отклонение от среднего значения
подушевого норматива и зависящий от территории проживания граждан,
застрахованных данной СМО.
4.2. ДПН для СМО4, имеющих Договоры на ЛПП с федеральными (ведомственными) учреждениями здравоохранения, выполняющими государственный заказ (по специализированной медицинской помощи), определяется МОФОМС ежемесячно отнесением 1/3 квартальных протоколов стоимости учреждений здравоохранения по конкретной уполномоченной СМО ко всей численности застрахованных в Московской области граждан.
у
ДПН = SUM Кп / 3 / Ч, (2)
где:
у
ДПН - дифференцированный подушевой норматив для уполномоченной СМО (в
рублях с округлением до 2 знаков);
SUM Кп - суммарная стоимость квартальных протоколов по перечню
учреждений здравоохранения, заключивших Договоры на ЛПП со СМО4;
Ч - численность застрахованных в Московской области граждан по регистру
на дату расчета (в тысячах человек с округлением до 1 знака).
4.3. При определении Кпв учитываются численность группы застрахованных граждан конкретного пола и возраста и относительное значение потребления объемов медицинских услуг для данных групп.
Для каждой СМО рассчитывается Кпв, характеризующий половозрастную структуру застрахованных ею граждан.
4.4. При определении Кт учитывается относительное значение объема медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в зависимости от территории их постоянного проживания.
Для каждой СМО рассчитывается Кт, характеризующий территорию постоянного проживания застрахованных ею граждан.
5. Для расчета суммы ежемесячного финансирования используются следующие данные:
5.1. ДПН, рассчитанные в соответствии с п. 4 настоящего Порядка финансирования.
5.2. Средства ОМС, не восстановленные учреждениями здравоохранения и использованные на цели, не предусмотренные ГТС (по актам проверок МОФОМС).
5.3. Средства ОМС, оплаченные МОФОМС за медицинские услуги, оказанные застрахованным в Московской области гражданам в других субъектах РФ (межтерриториальные расчеты).
5.4. Протоколы согласования расходов по оплате медицинских услуг между СМО3 (СМО4) и СМО1. Протокол согласования расходов представляется в МОФОМС до 20 числа месяца, предшествующего расчетному месяцу СМО3 (СМО4).
5.5. Данные по фактическим резервам СМО.
Фактические резервы СМО определяются как разница полученных СМО средств на финансирование медицинских услуг и суммы, представленной к оплате счетов-фактур за один и тот же временной период.
5.6. Данные по субвенциям и субсидиям Федерального фонда ОМС (далее - ФОМС), имеющим целевое назначение.
5.7. Норматив на формирование резерва предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).
5.8. Подушевой норматив на ведение дела СМО, определенный Договором на финансирование.
5.9. Данные по числу записей в актуализированном регистре застрахованных работающих граждан, страхователи которых сняты с налогового учета на дату проведения расчета финансирования СМО.
6. Финансирование СМО осуществляется в сроки, предусмотренные Договором на финансирование, и определяется по следующей формуле:
n
Ф = (ДПН x Ч + SUM С - А - МТР ) / (1 - Н ) - Сф - Рз +
n n n n n рфпм
+ (Ч x Н ), (3)
n вд
где:
Ф - сумма финансирования n-й СМО на текущий месяц;
n
Ч - численность застрахованных n-й СМО граждан по регистру на дату
n
расчета с учетом данных п. 5.9 настоящего Порядка финансирования;
С - сальдо взаимозачетов СМО3 (СМО4) и СМО1 на дату проведения расчета,
подтвержденных протоколами согласования расходов по оплате медицинских
услуг;
А - суммы удержания финансовых средств с медицинских учреждений по
актам проверок МОФОМС на дату проведения расчета;
МТР - суммы удержания финансовых средств за граждан, получивших
n
медицинские услуги в рамках межтерриториальных расчетов и застрахованных
соответствующей СМО;
Сф - субвенции и субсидии ФОМС;
n
Рз - сумма привлеченных фактических резервов соответствующей СМО;
Нпм - норматив РФПМ;
Нвд - подушевой норматив на ведение дела.
6.1. Сальдо взаиморасчетов формируется СМО3 или СМО4 (по ГУЗМО) на основании протоколов согласования расходов по оплате медицинских услуг и учитывается при очередном финансировании СМО.
6.2. Размер ежемесячного финансирования СМО3 и СМО4 уменьшается на сумму средств, использованных учреждением здравоохранения на цели, не предусмотренные ГТС, на основании актов проведенных проверок МОФОМС и удерживается СМО при очередном финансировании учреждения здравоохранения.
Уменьшение размера ежемесячного финансирования осуществляется СМО3 в муниципальном образовании, на территории которого находится учреждение здравоохранения, выполняющее муниципальный заказ.
Уменьшение размера ежемесячного финансирования по ГУЗМО, выполняющим государственный заказ, осуществляется СМО4.
6.3. Размер ежемесячного финансирования СМО уменьшается на сумму средств, оплаченных МОФОМС по межтерриториальным расчетам с другими территориальными фондами ОМС за застрахованных СМО граждан, при условии получения соответствующей СМО суммы подушевого финансирования на данного застрахованного гражданина.
МТР учитывается по конкретному случаю лечения застрахованного гражданина при отсутствии его обращения за медицинской помощью в учреждения здравоохранения, выполняющие Программу ОМС Московской области за тот же период.
6.4. Сумма дотаций и субвенций ФОМС, имеющих целевое назначение, за исключением средств, направляемых на выравнивания территориальной программы ОМС, распределяется между СМО пропорционально численности (по регистру) застрахованных соответствующей СМО граждан, их полом, возрастом и территорией проживания.
Суммы дотаций и субвенций ФОМС перечисляются в СМО при поступлении финансирования из ФОМС на счета МОФОМС в 5-дневный срок и используются для целей оплаты медицинских услуг в соответствии с их целевым назначением.
РФПМ из средств дотаций и субвенций ФОМС, имеющих целевое назначение, не формируется.
6.5. Размер ежемесячного финансирования СМО решением МОФОМС может быть уменьшен на сумму привлекаемых фактических резервов.
В этом случае РФПМ формируется из резервов СМО в соответствии с нормативом РФПМ.
6.6. При отсутствии финансовых средств в МОФОМС на дату, определенную для финансирования СМО, МОФОМС вправе осуществлять финансирование СМО частями.
7. Финансирование СМО4 осуществляется в сроки, предусмотренные Договором на финансирование, и определяется по следующей формуле:
у у у
Ф = (ДПН x Ч - А) x (1 + Нвд) - Рз (4)
где:
у
Ф - сумма финансирования СМО4 на текущий месяц;
Ч - численность застрахованных в Московской области граждан по регистру
на дату расчета (в тысячах человек с округлением до 1 знака);
А - суммы удержания финансовых средств с медицинских учреждений по
актам проверок МОФОМС на дату проведения расчета;
Нвд - норматив на ведение дела для СМО4 в соответствии с Договором на
финансирование;
у
Рз - сумма привлеченных фактических резервов СМО4.
8. При отсутствии средств на расчетном счету (за исключением средств, предназначенных на ведение дела СМО, и средств РФПМ) и временно инвестированных средств страховых резервов для проведения окончательного расчета по Договорам ЛПП СМО обращается в МОФОМС за субвенцией.
Заявка на субвенцию подается СМО до 10 числа месяца, следующего за отчетным, по следующей форме:
8.1. Сумма субвенции для проведения окончательного расчета по отчетному месяцу.
8.2. Банковская выписка с расчетных счетов СМО, в том числе по инвестированным средствам, на дату подачи заявки на субвенцию.
8.3. Сумма счетов-фактур "А", принятых к оплате за отчетный месяц.
8.4. Сумма выданных учреждениям здравоохранения авансов по отчетному месяцу.
8.5. Суммы ведения дела и РФПМ, находящиеся на счетах СМО (по п. 8.2) на дату банковской выписки.
9. Заявки на субвенцию рассматриваются в МОФОМС в течение 3 дней после получения.
Максимальный размер субвенции не может превышать сумму, необходимую для проведения окончательного расчета за отчетный месяц.
При принятии положительного решения о выделении субвенции перечисление средств в СМО осуществляется по распоряжению МОФОМС.
Приложение № 2
к приказу МОФОМС
от 26 ноября 2008 г. № 244
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ
ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УСЛУГ) В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА НА 2009 ГОД <*>
--------------------------------
<*> Определены на основе статистических данных по структуре застрахованного населения Московской области и реестров оказанной медицинской помощи за 2005-2007 гг., учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения, в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, ФФ ОМС № 1518/21-1 от 05.04.2001, Минздрав РФ № 2510/3586-01-34 от 06.04.2001, Минфин РФ № 12-03-14 от 27.04.2001, зарегистрированным в Минюсте РФ 20.06.2001 № 2756 (приложение 1 "Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования").
----T-------------T-------T-------¬
¦№ ¦Возраст ¦Мужчины¦Женщины¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+-------+
¦1 ¦От 0 до 2 ¦ 3,2 ¦ 2,6 ¦
+---+-------------+-------+-------+
¦2 ¦От 2 до 6 ¦ 1,2 ¦ 1,15¦
+---+-------------+-------+-------+
¦3 ¦От 7 до 15 ¦ 0,92¦ 0,94¦
+---+-------------+-------+-------+
¦4 ¦От 15 до 18 ¦ 0,57¦ 0,62¦
+---+-------------+-------+-------+
¦5 ¦От 18 до 20 ¦ 0,7 ¦ 1,2 ¦
+---+-------------+-------+-------+
¦6 ¦От 20 до 25 ¦ 0,94¦ 1,65¦
+---+-------------+-------+-------+
¦7 ¦От 25 до 30 ¦ 0,61¦ 1,1 ¦
+---+-------------+-------+-------+
¦8 ¦От 30 до 40 ¦ 0,66¦ 0,89¦
+---+-------------+-------+-------+
¦9 ¦От 40 до 50 ¦ 0,83¦ 0,93¦
+---+-------------+-------+-------+
¦10 ¦От 50 до 55 ¦ 1,08¦ 1,13¦
+---+-------------+-------+-------+
¦11 ¦От 55 до 60 ¦ 1,18¦ 0,96¦
+---+-------------+-------+-------+
¦12 ¦От 60 до 65 ¦ 1,16¦ 1,12¦
+---+-------------+-------+-------+
¦13 ¦От 65 до 70 ¦ 1,22¦ 1,15¦
+---+-------------+-------+-------+
¦14 ¦От 70 и более¦ 1,27¦ 1,21¦
L---+-------------+-------+--------
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
