Приложение № 15
КОМИССИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕШЕНИЕ
от 20 декабря 2012 года
Утвердить Положение
о порядке учета информации о прикреплении застрахованного по ОМС населения к медицинским организациям Кемеровской области.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА ИНФОРМАЦИИ О ПРИКРЕПЛЕНИИ ЗАСТРАХОВАННОГО
ПО ОМС НАСЕЛЕНИЯ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Положение о порядке учета информации о прикреплении застрахованного по ОМС населения к медицинским организациям (далее - Положение), разработано с целью упорядочения процесса учета информации о прикреплении застрахованного по ОМС населения к медицинским организациям (далее - МО) Кемеровской области. Положение разработано на основе Федерального закона
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона
от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ (далее - Минздравсоцразвития РФ) от 28.02.2011 № 158н
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и от 26.04.2012 № 406н
"Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".
1.2. Положение устанавливает для всех участников системы ОМС:
- обязанности участников системы ОМС по учету информации о прикреплении застрахованного населения к МО;
- порядок территориального прикрепления застрахованного к МО;
- порядок информационного взаимодействия между участниками системы ОМС при осуществлении учета информации о прикреплении застрахованного населения к МО;
- порядок разрешения спорных вопросов.
1.3. В Положении используются следующие определения:
Прикрепленные - застрахованные на территории Кемеровской области граждане, имеющие фактическое или территориальное прикрепление к МО.
Неприкрепленные - застрахованные граждане, не имеющие фактического и территориального прикрепления.
Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных, не реализовавших право выбора МО, к МО по месту жительства в соответствии со справочником территориального прикрепления, содержащим перечень адресов, входящих в зону обслуживания МО.
Фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных к МО по собственному желанию в порядке реализации права на выбор МО, предусмотренного Федеральным законом
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации" и приказом
Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".
Те застрахованные, которые до момента вступления в силу настоящего Положения не реализовали право выбора МО, но были фактически прикреплены к МО, автоматически считаются фактически прикрепленными к этой же МО до момента реализации права выбора МО.
1.4. Застрахованные, не имеющие фактического прикрепления ни к одной МО, зарегистрированные по постоянному месту жительства в установленном порядке на территории Кемеровской области, учитываются СМО как прикрепленные по территориальному принципу.
1.5. Прикрепление осуществляется к амбулаторно-поликлиническим подразделениям (отделениям) МО за исключением травмпунктов, женских консультаций и стоматологических поликлиник. Прикрепление должно осуществляться в соответствии с паспортным возрастом застрахованного гражданина и типом амбулаторно-поликлинического учреждения (обслуживающим детское или взрослое население).
1.6. Граждане, застрахованные в страховых медицинских организациях, работающих на территории других субъектов РФ, относятся к категории "инообластных". Использование принципа территориального или фактического прикрепления для данной категории невозможно.
2. Информационное взаимодействие между участниками
2.1. МО ежемесячно предоставляет в соответствующую СМО информацию о прикрепившихся (открепившихся) от МО. Данные передаются в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1)
, с учетом требований информационной безопасности в сроки, определенные в разделе 3
настоящего Положения.
2.2. Администрация МО несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении.
2.3. СМО ежемесячно получает от МО информацию о вновь прикрепившихся (открепившихся) пациентах, оформляет протоколы разногласий с МО.
2.4. СМО ежемесячно информирует МО:
- о гражданах, заменивших СМО, о застрахованных, выбывших по причине смерти;
- о прикрепленных в отчетном периоде по территориальному принципу при отсутствии фактического прикрепления.
Информация передается в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1
и табл. 2
), с учетом требований информационной безопасности в сроки, определенные в разделе 4
настоящего Положения.
2.5. СМО и МО не реже 1-го раза в год проводят персонифицированную сверку информации о прикрепленном населении на основании письменного запроса МО. СМО передает на сверку данные в электронном виде, в формате, определенном в приложении 1 (табл. 1)
, с учетом требований информационной безопасности. МО проводит корректировку базы данных прикрепленного населения МО с учетом сведений СМО.
2.6. Управления здравоохранением территорий предоставляют в организацию, ответственную за ведение справочника территориального прикрепления, перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к каждой поликлинике территории (справочник территориального прикрепления), сообщают обо всех изменениях в данном справочнике по мере обновления информации.
│ │ │ │ │ │ │документа от │
│ │ │ │ │ │ │07.04.2001. │
│ │ │ │ │ │ │Текущей редакции │
│ │ │ │ │ │ │соответствует │
│ │ │ │ │ │ │значение "2.0" │
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │FNAME │Char │24 │ О │Имя файла │ │
│ │ │ │ │ │протокола │ │
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │FNAME_I │Char │24 │ О │Имя исходного │ │
│ │ │ │ │ │файла │ │
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │PR │S │ │ НМ │Причина отказа │В файл │
│ │ │ │ │ │ │включается │
│ │ │ │ │ │ │информация обо │
│ │ │ │ │ │ │всех │
│ │ │ │ │ │ │обнаруженных │
│ │ │ │ │ │ │ошибках │
├─────────┴───────────┴─────┴──────┴─────┴───────────────┴─────────────────┤
│Причина отказа │
├─────────┬───────────┬─────┬──────┬─────┬───────────────┬─────────────────┤
│PR │OSHIB │Num │3 │ О │Код ошибки │В соответствии с │
│ │ │ │ │ │ │классификатором │
│ │ │ │ │ │ │F012 Приложения │
│ │ │ │ │ │ │А │
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │IM_POL │Char │20 │ У │Имя поля │Имя поля, │
│ │ │ │ │ │ │содержащего │
│ │ │ │ │ │ │ошибку. Не │
│ │ │ │ │ │ │заполняется │
│ │ │ │ │ │ │только в том │
│ │ │ │ │ │ │случае, если │
│ │ │ │ │ │ │ошибка относится │
│ │ │ │ │ │ │к файлу в целом │
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │BAS_EL │Char │20 │ У │Имя базового │Имя базового │
│ │ │ │ │ │элемента │элемента для │
│ │ │ │ │ │ │поля, в котором │
│ │ │ │ │ │ │обнаружена ошибка│
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │N_REC │Char │36 │ У │Номер записи │Номер записи, в │
│ │ │ │ │ │ │одном из полей │
│ │ │ │ │ │ │которой │
│ │ │ │ │ │ │обнаружена ошибка│
├─────────┼───────────┼─────┼──────┼─────┼───────────────┼─────────────────┤
│ │COMMENT │Char │250 │ У │Комментарий │Описание ошибки │
└─────────┴───────────┴─────┴──────┴─────┴───────────────┴─────────────────┘
