НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
| г. Ставрополь | 25 января 2013 г. |
Министерство здравоохранения Ставропольского края в лице министра здравоохранения Ставропольского края Мажарова Виктора Николаевича,
Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования в лице директора Скорик Ирины Михайловны,
общество с ограниченной ответственностью "Ингосстрах-М" в лице заместителя директора филиала ООО "СК "Ингосстрах-М" в г. Ставрополе - "ЭМЭСК" Бобровой Натальи Алексеевны, действующей на основании доверенности от 14.12.2012 № 03-157/13,
закрытое акционерное общество Медицинская страховая компания "Солидарность для жизни" в лице директора филиала ЗАО МСК "Солидарность для жизни" в Ставропольском крае Макоевой Таиры Агубеевны, действующей на основании доверенности от 21.12.2012 № 156,
Ставропольская краевая организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации в лице председателя Кривко Александра Ивановича, вместе именуемые сторонами, в соответствии со статьей 30
Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) заключили настоящее соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края (далее - тарифное соглашение) о нижеследующем:
1. Предмет соглашения
1.1. Предметом тарифного соглашения является установление тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования (далее соответственно - тариф, ОМС) на территории Ставропольского края.
1.2. Настоящее тарифное соглашение регулирует правоотношения сторон, а также страховых медицинских и медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на соответствующий финансовый год, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (далее соответственно - страховая организация, медицинская организация, Территориальная программа), возникающие при формировании тарифов и их применении в рамках реализации территориальной программы ОМС.
1.3. Настоящее тарифное соглашение устанавливает общие принципы и порядок формирования тарифов, формирование затрат в тарифах, порядок и условия применения тарифов, в том числе порядок урегулирования разногласий, возникающих при формировании и применении тарифов, общие требования к формированию информации об оказанной медицинской помощи и тарифы на соответствующий финансовый год.
1.4. Настоящее тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой ОМС застрахованным на территории Ставропольского края лицам, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации лицам, по видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.
2. Общие принципы и порядок формирования тарифов
2.1. Формирование тарифов осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом нижеследующего:
структура тарифа установлена Федеральным законом
и Территориальной программой на соответствующий финансовый год;
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС, устанавливаются Территориальной программой на соответствующий финансовый год;
тарифы формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения и включают виды затрат (расходов), компенсируемых средствами ОМС согласно Территориальной программе на соответствующий финансовый год (включенных в структуру тарифа).
2.2. Тарифы рассчитываются комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее - Комиссия) в соответствии с Методикой
расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила):
на одно посещение амбулаторно-поликлинического учреждения;
на один вызов скорой медицинской помощи;
на медицинскую услугу по видам медицинских услуг, определенным Территориальной программой на соответствующий финансовый год, или стоматологических лечебно-диагностических услуг, оказываемых за счет средств ОМС;
за пролеченного больного (тариф обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, тариф законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу) (далее соответственно - тариф КСГ, КСГ), тариф выполнения стандарта медицинской помощи (далее соответственно - тариф СМП, СМП);
на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (далее - ПдНФ).
2.3. Тарифы формируются с учетом нормативных показателей использования коечного фонда, норм нагрузки на одну врачебную должность и норм времени, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, министерством здравоохранения Ставропольского края (далее - министерство), расчетных норм времени, установленных на основании проведенного хронометража или иных объективных данных о необходимых затратах времени, а также норм
времени, указанных в приложении 1 к настоящему соглашению.
Тарифы учитывают поэтапно внедряемые утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации СМП применительно к порядкам оказания медицинской помощи.
2.4. Тарифы дифференцируются по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профилям врачебных специальностей, методам лечения, цели обращения за медицинской помощью, а также в зависимости от возраста пациента с учетом уровня оказания медицинской помощи и ее затратоемкости.
Тарифы дифференцируются способом установления настоящим тарифным соглашением дифференцированных базовых тарифов или способом применения к базовому тарифу коэффициентов дифференциации, установленных настоящим тарифным соглашением.
2.5. Для дифференциации базовых тарифов в случае установления настоящим тарифным соглашением соответствующих коэффициентов могут применяться следующие коэффициенты дифференциации:
коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КфУР), которым учитывается ресурсоемкость применяемой технологии лечения в зависимости от оснащенности медицинской организации, уровня квалификации персонала медицинской организации и т.п.;
коэффициент потребления медицинской помощи (КфПТ), которым учитывается ресурсоемкость оказываемой медицинской помощи в зависимости от возраста пациента с учетом его половой принадлежности;
коэффициент сложности курации пациента (КфСК), которым учитывается ресурсоемкость оказываемой медицинской помощи в зависимости от наличия сопутствующего заболевания, опасных для жизни состояний, осложнений основного заболевания, тяжести состояния пациента, создания в отдельных случаях по медицинским показаниям особых условий наблюдения за пациентом;
коэффициент затратоемкости оказания медицинской помощи (КфЗТ), которым учитываются индивидуальные особенности организации оказания медицинской помощи в данной медицинской организации или на данной территории, или индивидуальная потребность в увеличении финансового обеспечения расходов при оказании медицинской помощи, обусловленная объективными причинами;
коэффициент управленческой коррекции (КфУК), которым тарифы дифференцируются в целях, установленных Территориальной программой на соответствующий финансовый год.
2.6. На основе установленных настоящим тарифным соглашением тарифов в зависимости от разрешенных медицинской организации видов медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных Комиссией, с применением к базовым тарифам установленных настоящим тарифным соглашением коэффициентов дифференциации медицинские организации формируют прейскурант тарифов, Прейскурант тарифов предоставляется для проверки и использования при расчетах за медицинскую помощь по ОМС в страховые организации и в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) в электронном виде и на бумажном носителе не позднее 5 рабочих дней с даты утверждения тарифов или коэффициентов дифференциации по форме, установленной Комиссией.
Прейскурант тарифов на бумажном носителе должен быть прошит, пронумерован и скреплен подписью руководителя медицинской организации с приложением оттиска печати медицинской организации.
При наличии технической возможности по обеспечению юридически значимого электронного документооборота с использованием электронной цифровой подписи прейскурант тарифов может представляться плательщику только в электронном виде.
3. Формирование затрат в тарифе
3.1. Средствами ОМС компенсируются включенные в структуру тарифа и обусловленные оказанием медицинской помощи по ОМС следующие расходы медицинских организаций:
расходы на оплату труда (расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты);
расходы на приобретение лекарственных средств и медицинских изделий;
│ │субъекта Российской │ │ │
│ │Федерации │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│5.2.4. │включение в реестры счетов│100% стоимости │ │
│ │случаев оказания скорой │тарифа вызова │ │
│ │медицинской помощи, │скорой │ │
│ │предоставленной категориям│медицинской │ │
│ │граждан, не подлежащим ОМС│помощи │ │
│ │на территории Российской │ │ │
│ │Федерации │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│5.3. │Нарушения, связанные с │100% стоимости │ │
│ │необоснованным применением│тарифа вызова │ │
│ │тарифа на медицинскую │скорой │ │
│ │помощь │медицинской │ │
│ │ │помощи │ │
├─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│5.4. │Включение в реестр счетов │100% стоимости │ │
│ │случаев оказания │тарифа вызова │ │
│ │медицинской помощи │скорой │ │
│ │медицинским работником, не│медицинской │ │
│ │имеющим сертификата или │помощи │ │
│ │свидетельства об │ │ │
│ │аккредитации по профилю │ │ │
│ │оказания медицинской │ │ │
│ │помощи │ │ │
├─────────┴──────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┤
│ 5.5. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в │
│ реестр счетов медицинской помощи │
├─────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤
│5.5.1. │позиция реестра счетов │100% стоимости │ │
│ │оплачена ранее (повторное │тарифа вызова │ │
│ │выставление счета на │скорой │ │
│ │оплату случаев оказания │медицинской │ │
│ │медицинской помощи, │помощи │ │
│ │которые были оплачены │ │ │
│ │ранее) │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│5.5.2. │дублирование случаев │100% стоимости │ │
│ │оказания медицинской │тарифа вызова │ │
│ │помощи в одном реестре │скорой │ │
│ │счетов │медицинской │ │
│ │ │помощи, │ │
│ │ │предъявленного │ │
│ │ │к оплате │ │
│ │ │повторно │ │
└─────────┴──────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
