ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 20 ноября 2012 г. № 397
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ИНВАЛИДАМ
КОМПЕНСАЦИИ УПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
В соответствии с постановлением
правительства Еврейской автономной области от 28.05.2012 № 245-пп "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), проживающим на территории Еврейской автономной области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую форму
заявления о назначении инвалидам компенсации уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Филиппову А.Н.
3. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.
Председатель комитета
С.В.КРИВОШЕЕВ
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
к приказу комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 20.11.2012 № 397
Областное государственное казенное учреждение
"Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг в Еврейской автономной области"
Заявление
о назначении компенсации уплаченной страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│Вид документа, удостоверяющего личность │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Серия и номер документа │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Кем и когда выдан │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Дата рождения │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│Место рождения │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
1. В соответствии с постановлением
правительства Еврейской автономной
области от 28.05.2012 № 245-пп "Об утверждении Правил выплаты инвалидам (в
том числе детям-инвалидам), проживающим на территории Еврейской автономной
области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими
страховой премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" прошу назначить мне
компенсацию уплаченной страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности.
К заявлению прилагаю следующие документы:
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ № │ Перечень документов │ Кол-во │
│п/п│ │ листов │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│1. │Копия страхового полиса обязательного страхования │ │
│ │гражданской ответственности владельца транспортного средства│ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│2. │Копия квитанции об уплате страховой премии по договору │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│3. │Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя │ │
│ │заявителя │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│4. │Копия паспорта │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│5. │Копия справки об установлении инвалидности │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
2. Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через отделение
(филиал) кредитной организации Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и лицевого счета)
┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Дата: │Подпись │
└──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Данные, указанные в заявлении, │Дата: │
│соответствуют представленным документам ├───────────────────────────────┤
│ │Подпись специалиста: │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
┌───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│Регистрационный № │Дата приема заявления │Подпись специалиста │
│заявления │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
┌───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│Регистрационный № │Дата приема заявления │Подпись специалиста │
│заявления │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘
