ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 апреля 2012 г. № 128
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ИНФОРМАЦИОННОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Согласно Приказу
ФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 22.08.2011) "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" и с целью оптимизации информационного обмена между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями Рязанской области по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам приказываю:
1. Утвердить Положение
о порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - Положение) (Приложение № 1).
2. Ввести в действие настоящее Положение
с 01.05.2012.
3. Отделу АСУ (С.Н.Агееву) довести настоящий приказ до сведения СМО и МО.
4. Приказ от 27.08.2010 № 161 "Об утверждении временного порядка информационного обмена между ЛПУ, СМО и РОФОМС" считать утратившим силу.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Директор ТФОМС
Рязанской области
Г.Б.АРТЕМЬЕВА
Утверждено
приказом
Директора ТФОМС
Рязанской области
от 23 апреля 2012 г. № 128
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1 Назначение и цель разработки
Настоящее Положение о порядке информационного взаимодействия в системе ОМС Рязанской области (далее Положение) разработано с целью оптимизации, комплексной автоматизации, упорядочения и унификации информационного взаимодействия, электронного и бумажного документооборота участников и субъектов системы обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области. Положение разработано на основании следующих документов:
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" имеет дату принятия 29.11.2010, а не 29.11.2011.
- Федеральный закон
от 29.11.2011 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон);
- "Правила
обязательного медицинского страхования", утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее Правила);
- "Порядок
ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от "25" января 2011 года № 29н;
- "Общие принципы
построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 (с изменениями от 22.08.2011) (далее Общие принципы);
- Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования рекомендации, утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 04.04.2011 (далее Методические указания ФОМС);
- Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2011 № 230;
4.3. Проведение экспертизы МП и формирование отчетов.
Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО и ТФОМС РО по форме, установленной приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Далее Приказ ФОМС № 230).
- СМО ежемесячно проводят прием и экспертизу отчетов по ОМС МО и результаты проверки отчетов представляют в МО в срок, установленный регламентом (Таблица 4.2).
Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся в соответствии с Приказом ФОМС № 230. Результаты проведенных контроля и экспертиз отражаются в актах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и согласовываются с МО. Результатом согласования является совместный акт, который является основанием для финансирования МО страховой компанией и ТФОМС.
- СМО формирует за отчетный период сводный отчет ОМС от всех МО по оплаченным объемам медицинской помощи, с учетом согласованных актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества. Сводные отчеты СМО ОМС вместе с актами экспертиз, согласованными с МО, передаются в ТФОМС РО в электронном виде и сопровождаются актом приема-передачи информации в соответствии с установленным регламентом.
ТФОМС РО на основании части 11 статьи 40
Федерального закона от 29.11.2010 № 326 ФЗ "Закон об обязательном медицинском страховании РФ" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.
Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом или другим экспертом качества медицинской с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Реэкспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
4.4. Регламент обмена информацией по персонифицированному учету МП
┌──┬───────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬──────────┐
│NN│Наименование документа (файла) │ Время │ Источник │Получатель│
│пп│ │ передачи │информации│информации│
│ │ │ день\период │ │ │
├──┴───────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴──────────┤
│ Оперативная информация │
├──┬───────────────────────────────┬────────────────┬──────────┬──────────┤
│1.│Сведения МО по оказанной │ Ежемесячно, до │ МО │ СМО │
│ │медицинской помощи в системе │ 5-го числа │ │ │
│ │ОМС застрахованным гражданам │ │ │ │
│ │РО. │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┤
│2.│Протокол проверки сведений МО │ В течение 2-х │ СМО │ МО │
│ │по оказанной медицинской помощи│ дней после │ │ │
│ │в системе ОМС │ представления │ │ │
│ │ │ отчета │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┤
│3.│Сведения МО по оказанной │ Ежемесячно, До │ МО │ ТФОМС РО │
│ │медицинской помощи в системе │ 5-го числа │ │ │
│ │ОМС иногородним гражданам │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┤
│4.│Протокол проверки оказанной │ В течение 2-х │ ТФОМС РО │ СМО (или │
│ │медицинской помощи в системе │ дней после │ │ МО) │
│ │ОМС незастрахованным и │ представления │ │ │
│ │иногородним гражданам │ отчета │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┤
│5.│Сводные отчеты СМО по │ Ежемесячно, до │ СМО │ ТФОМС РО │
│ │оплаченной медицинской помощи в│ 20-го числа │ │ │
│ │системе ОМС │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼────────────────┼──────────┼──────────┤
│6.│Проведение повторной экспертизы│ По плану │ ТФОМС РО │ СМО │
│ │МП (реэкспертизы) │ │ │ │
└──┴───────────────────────────────┴────────────────┴──────────┴──────────┘
4.5. Ответственность за сохранение и передачу персональных данных.
Учитывая, что информация ОМС, содержащая персональные сведения о гражданах, их месте жительства, работы, заболеваниях является конфиденциальной, все участники информационного обмена ОМС несут ответственность за ее сохранность. Перечень
конфиденциальной информации определен Указом Президента РФ "Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера" от 6 марта 1997 г. № 188. Ответственность за сохранение и передачу данных ОМС определяется Законом
РФ от 23.09.1992 № 3523-1 "О правовой охране программ для электронных и вычислительных машин и баз данных" и Федеральным законом
РФ от 20.02.1995 № 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации".
Все пользователи информационных ресурсов ОМС обязаны обеспечить сохранность переданных им информационных ресурсов. При передаче информационных ресурсов по телекоммуникационным каналам все субъекты ОМС должны использовать сертифицированные средства защиты в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации № 608 от 26.06.1995 и нормативными документами фонда.
