│ТП ОМС от 20.06.2012 │
│(см. текст в предыдущей редакции
) │
├────┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│259. Исключен. - Решение
комиссии Кемеровской области по разработке│
│ТП ОМС от 20.06.2012 │
│(см. текст в предыдущей редакции
) │
├────┼──────────────────┼────────┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│264 │Отсутствующий в │ 3
│МО предъявлена │ 1
│ 5.5.1. │
│ │лицензии МО вид │ │медицинская помощь по │ │ │
│ │деятельности │ │видам деятельности, │ │ │
│ │ │ │отсутствующим в │ │ │
│ │ │ │лицензии на период │ │ │
│ │ │ │ее оказания │ │ │
└────┴──────────────────┴────────┴──────────────────────┴────────┴────────┘
Примечание: СМО может проводить повторный контроль реестров в соответствии с "Перечнем проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля ТФ ОМС".
По результатам МЭК проставляет в реестрах признак результата обработки. Признак (KOD_REZ) может принимать значения:
0 - реестр акцептован,
2 - реестр не акцептован по результатам автоматизированного МЭК (согласно перечню, представленному в таблице 2
),
4 - реестр снят по письменной заявке ЛПУ,
6 - реестр не подлежит оплате.
Если KOD_REZ = 0, то такой реестр будет участвовать в расчете текущего месяца.
Если KOD_REZ = 2, то ЛПУ может повторно передать реестр в ТФ ОМС, после исправления ошибки.
Если KOD_REZ = 3, то реестр оплачен. При попытке предъявить его в ТФ ОМС повторно он будет возвращен в ЛПУ с кодом ошибки 81, комментарием "Дубликат, оплаченный ранее".
Если KOD_REZ = 4, то результат обработки реестра изменен по письменной заявке ЛПУ:
- выполнено снятие реестра с кодом результата KOD_REZ = 3 (принятого к оплате в предыдущих периодах);
- ранее заблокированный реестр с кодом результата KOD_REZ = 6, разрешен к предоставлению в следующем отчетном периоде.
Корректировка других кодов результатов не осуществляется. ЛПУ может повторно передать реестр в ТФ ОМС.
Если KOD_REZ = 5, то реестр снят по дополнительной проверке ТФ ОМС на предварительном или окончательном этапе расчета стоимости (на наличие планов и тарифов и т.д.).
Если KOD_REZ = 6, то реестр не подлежит повторному предъявлению, вследствие:
- невозможности оплаты: пролеченный отсутствовал на территории Кемеровской области на момент оказания медицинской помощи (умер, выбыл с территории, и т.д.);
- состоявшейся ранее оплаты из других источников: средств ДМС, ФСС, бюджета и т.д.
Наличие обоснования отклонения реестра обязательно и приводится в поле PRIM файлов: PASP_ERR.DBF, MED_ERR.DBF, в рамках кода соответствующей ошибки.
Кроме того, во время проверки реестров по базе застрахованных, СМО проставляет в реестры по информации своей базы данных в поля "по данным СМО":
- № полиса ОМС.
- Код территории проживания.
- Код области проживания
- Код территории поликлиники прикрепления.
- Код поликлиники прикрепления.
- Фамилия.
- Имя.
- Отчество.
- Дата рождения.
- Пол.
- Социальный статус.
- Подразделение СМО (страхующая организация).
