УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 сентября 2012 г. № 77-о/д
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ БАНКА
В целях исполнения части 3 статьи 3
Закона Пензенской области от 31.10.2011 № 2154-ЗПО "Об универсальной электронной карте" (с последующими изменениями) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую типовую форму
заявления о выборе банка.
2. Настоящий приказ опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Начальник Управления
А.В.АНТОНОВ
Утверждена
приказом
Управления информатизации
Пензенской области
от 5 сентября 2012 г. № 77-о/д
Типовая форма
заявления о выборе банка
В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
4. Адрес фактического пребывания __________________________________________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _________ № ___________ выдан "__" ___________ ___________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
6. Сведения о законном представителе заявителя
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
7. Сведения об операторе, получающем согласие субъекта персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, адрес)
8. Цель обработки персональных данных: Подключение и обслуживание
Универсальной электронной карты с выбранным мною банком (из числа банков,
заключивших договор с уполномоченным органом).
9. Адрес, телефон, код отделения выбранного банка (из числа банков,
заключивших договор с уполномоченным органом)
10. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
11. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, а также информация о выборе банка будут участвовать в сборе, записи, систематизации, накоплении, хранении, извлечении, передаче, удалении, уничтожении персональных данных, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств федеральной уполномоченной организацией (ОАО "Универсальная электронная карта" (ОАО "УЭК"), уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации (ОАО "Оператор электронного правительства" г. Пенза), выбранным банком в целях подключения банковского приложения к универсальной электронной карте и обслуживанием выбранного банка универсальной электронной карты в единой системе межведомственного электронного взаимодействия.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных, а также информация о выборе банка дано во исполнение статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС (ОАО "Оператор электронного правительства" г. Пенза) и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты с выбранным мною банком ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
личная подпись
┌────────────────────┐
Дата заполнения ___________________________________ │ │
└────────────────────┘
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления _________________________ М.П.
Серия заявления _____________________________________
Номер заявления _____________________________________
Штрихкод
┌────────────────────┐
│ │ _____________________
└────────────────────┘ (подпись лица,
принявшего заявление)
