ПРАВИТЕЛЬСТВО ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 23 августа 2012 г. № 268
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ
СТОИМОСТИ УСЛУГ ЗА ПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИО ОТДЕЛЬНЫМ
КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с постановлением
правительства Еврейской автономной области от 28.05.2012 № 246-пп "Об утверждении Порядка выплаты компенсации отдельным категориям граждан в Еврейской автономной области"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить форму
заявления о выплате компенсации стоимости услуг за пользование радио (приложение № 1).
2. Утвердить форму
журнала регистрации заявлений и решений о назначении или об отказе в назначении выплаты компенсации стоимости услуг услуг за пользование радио (приложение № 2).
3 Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Филиппову А.Н.
4. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Председатель комитета
С.В.КРИВОШЕЕВ
Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 23.08.2012 № 268
_________________________________________
(наименование должности, ФИО руководителя
областного государственного казенного
учреждения "Многофункциональный центр
предоставления государственных и
муниципальных услуг в
Еврейской автономной области")
Заявление
о выплате компенсации стоимости за пользование радио
от _______________ № _____
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
_______________________________________________, тел. ____________________.
(указывается почтовый адрес места жительства)
┌────────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────┐
│Наименование документа, │ │Кем выдан │ │
│удостоверяющего личность│ │ │ │
├────────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────────────┤
│Серия, номер документа │ │Дата выдачи│ │
└────────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────────────┘
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Наименование документа о праве на│ │
│меры социальной поддержки │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Серия, номер документа │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Кем выдан │ │
├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Дата выдачи │ │
└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Прошу в соответствии с законом
Еврейской автономной области
от 30.05.2011 № 939-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан в Еврейской автономной области" предоставить мне компенсацию в
размере 50 процентов стоимости услуг за пользование радио, за период с
_______________ по __________________ 20____ г.
К заявлению прилагаю следующие документы:
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│ № │ Перечень документов │ Кол-во экз. │
│п/п│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│1. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│2. │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│3. │ │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
В соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
"О персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение и передачу
моих персональных данных в автоматизированном режиме организациями,
осуществляющими персональные выплаты и (или) предоставление мер социальной
поддержки.
"____" ___________ 20____ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы принял "____" ___________ 20____ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________
принял и зарегистрировал за № _________ от "_____" ______________ 20____ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________
Приложение № 2
УТВЕРЖДЕН
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 23.08.2012 № 268
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ И РЕШЕНИЙ О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТЫ
КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ УСЛУГ ЗА ПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИО
┌───┬─────────┬───────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ № │ Дата │ Сведения о │ Серия, номер │ Содержание решения │
│п/п│ приема │ заявителе │ и дата │ │
│ │заявления├────────┬──────────┤ выдачи ├──────────────┬───────────┬─────────┬───────────┬──────────┤
│ │ │Фамилия,│ Адрес │ документа, │ Дата и номер │ Размер │ Период │ Номер │Примечание│
│ │ │ имя, │ места │подтверждающего│ принятия │компенсации│ выплаты │ личного │ │
│ │ │отчество│жительства│ право на меры │ решения о │ ├────┬────┤ дела и │ │
│ │ │ │ │ социальной │предоставлении│ │ с │ по │ лицевого │ │
│ │ │ │ │ поддержки │либо об отказе│ │ │ │ счета │ │
│ │ │ │ │ │ в │ │ │ │получателя │ │
│ │ │ │ │ │предоставлении│ │ │ │компенсации│ │
│ │ │ │ │ │ компенсации │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼──────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────┼────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└───┴─────────┴────────┴──────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴────┴────┴───────────┴──────────┘