УТВЕРЖДЕНЫ
решением
Координационного совета
по организации по обеспечению
и защите прав застрахованных
лиц в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Пермского края
от 13.10.2011 № 7
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящие рекомендации определяют примерные правила организации деятельности представителей страховых медицинских организаций (далее - Представитель СМО) в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Пермского края (далее - МО).
1.2. Настоящие рекомендации разработаны на основании Федерального закона
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с учетом Типового договора
на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н, Порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 01.12.2010 № 230, Приказа
ФОМС от 08.05.2009 № 98 "Об обеспечении информированности населения о правах при получении медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования".
2. Основные понятия и терминология
2.1. Представитель СМО - это внештатный или штатный работник СМО (филиала СМО) (далее - СМО), осуществляющий в МО защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в форме их консультирования и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС.
2.2. Консультирование заключается в устных разъяснениях и рекомендациях по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи, основанных на федеральных законах и иных федеральных нормативных правовых актах, на законах и иных нормативных правовых актах Пермского края, договорных обязательствах участников ОМС на территории Пермского края, предоставлении информации о порядке работы СМО, об обеспечении полисами обязательного медицинского страхования.
2.3. Оперативное решение вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС осуществляется с целью решения текущих вопросов, связанных с получением застрахованными лицами бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках программы ОМС, экстренного реагирования на возникшую ситуацию, связанного с необходимостью восстановления или защитой нарушенных прав, свобод или законных интересов застрахованных лиц, за исключением ситуаций, требующих проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
2.4. Жалоба - это письменное или устное обращение застрахованного лица о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов.
2.5. Должностное лицо - лицо, постоянно или временно по специальному полномочию (доверенности) осуществляющее функции представителя МО либо по специальному полномочию или доверенности выполняющее организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в МО.
2.6. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС - это мероприятия по проверке соответствия представленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые в установленном порядке.
3. Порядок организации работы Представителей СМО
в медицинских организациях
3.1. Представителями СМО являются внештатные и штатные работники СМО, прошедшие подготовку в СМО по вопросу организации защиты прав застрахованных лиц.
3.1.1. Представителем СМО не может быть работник той МО, в которой он осуществляет деятельность в качестве Представителя СМО.
3.1.2. Представитель СМО в подтверждение своих полномочий должен иметь удостоверение, выданное СМО по форме, установленной СМО.
3.2. Перечень МО, в которых организуются рабочие места Представителей СМО, формируется Территориальным фондом ОМС Пермского края (далее - ТФОМС Пермского края) и СМО, утверждается Министерством здравоохранения Пермского края, в соответствии с которым руководители МО обеспечивают выделение в МО доступных для застрахованных лиц помещений для организации рабочих мест Представителей СМО.
3.3. СМО вправе самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом
Российской Федерации передавать право представительствовать от своего лица в МО другим лицам с соблюдением требований, установленных настоящим Положением.
3.4. МО обеспечивает необходимые условия для организации рабочего места и работы Представителя СМО, для размещения информации о правах застрахованных лиц, Программы государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на текущий год, включая Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, информацию о работе СМО по защите прав застрахованных лиц, режиме работы Представителей СМО, и другой подобной информации в местах, наиболее благоприятных для ознакомления с ней застрахованных лиц (у регистратуры, в приемном покое и др.).
3.5. Для выполнения своих функций Представитель СМО ежедневно по рабочим дням и во время работы МО находится в МО на специально организованном рабочем месте согласно графику приема, утвержденному руководителем СМО.
4. Основные направления деятельности Представителя СМО
4.1. Консультирование застрахованных лиц по вопросам их прав при получении бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС.
4.2. Оценка удовлетворенности застрахованных лиц медицинской помощью, выявление нарушения прав застрахованных лиц на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи по ОМС.
4.3. Устранение факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных лиц, принятие мер по устранению выявленных нарушений.
4.4. Информирование руководства СМО и МО, контроль за выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО, организация мероприятий по оперативному решению вопросов получения застрахованными лицами бесплатной и доступной медицинской помощи по ОМС.
5. Функции Представителя СМО
по порядку организации работы
представителей страховых
медицинских организаций
в медицинских организациях,
осуществляющих деятельность
в системе обязательного
медицинского страхования
на территории Пермского края
Рекомендуемая форма
Отчет о деятельности Представителя СМО
___________________________________________________________
(наименование СМО, Ф.И.О. Представителя СМО)
в МО ____________________________ за _____________ 20___ г.
(месяц)
┌───┬──────────────┬─────────────────────────────────┬────────────┬──────────────┐
│ № │ Общее │Результаты рассмотрения обращений│ Иные виды │ Наличие │
│п/п│ количество │ застрахованных лиц: причина │проведенной │благодарностей│
│ │ обращений │ обращения устранена │ работы │ сотрудникам │
│ │застрахованных├───────────────┬─────────────────┤ (указать) │ МО (кол-во) │
│ │ лиц │ Да │ Нет │ │ │
├───┼──────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Причины обращений застрахованных лиц <*>
│
├───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│ Жалобы │ Обращения │
├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬───┬───┬───┤
│ I │II │III│IV │ V │VI │IX │ X │XI │ I │II │III│IV │ V │VI │VII│VIII│IX │ X │XI │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │12 │13 │14 │15 │16 │17 │18 │19 │20 │21 │22 │ 23 │24 │25 │26 │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴───┴───┴───┘
Руководитель СМО _____________________ ______________________
подпись Ф.И.О.
--------------------------------
<*> Причины обращений застрахованных лиц: I - об обеспечении полисами ОМС; II - выбор МУ в системе ОМС; III - выбор врача; IV - организация работы ЛПУ; V - санитарно-гигиеническое состояние МУ; VI - этика и деонтология медицинских работников МУ; VII - качество медицинской помощи; VIII - лекарственное обеспечение; IX - взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по ОМС; X - отказ в медицинской помощи по ОМС; XI - прочие причины.
