ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 6 июня 2012 г. № 219
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
В ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИКАХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию прикрепленному населению в общих врачебных практиках медицинских организаций Свердловской области, в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230
"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в редакции от 16.08.2011 № 144, зарегистрированного в Минюсте РФ от 28.01.2011 № 19614) приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.06.2012:
1) Порядок
организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в общих врачебных практиках медицинских организаций Свердловской области (далее - Порядок) (прилагается);
2) форму
"Акт экспертной оценки показателей деятельности общих врачебных практик в системе ОМС" с инструкцией
по заполнению (далее - Акт) (прилагается);
3) форму
"Финансовая претензия по результатам экспертной оценки показателей деятельности общих врачебных практик" (далее - Финансовая претензия) (прилагается).
2. Рекомендовать главным врачам медицинских организаций, имеющим в структуре общие врачебные практики (далее - ОВП), при организации их деятельности руководствоваться настоящим Приказом.
3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС, имеющих на территории ОВП, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования:
1) обеспечить реализацию мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП в соответствии с Порядком
, утвержденным настоящим Приказом;
2) представлять ежеквартально в срок до 28 числа 2 месяца, следующего за отчетным кварталом, свод по форме
"финансовая санкция" (приложение к Порядку) по каждой ОВП в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС в электронном виде в формате *.xls (e-mail: osipovan@tfoms.e-burg.ru).
4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) организовать с экономического периода "май 2012 г." проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП в соответствии с действующими нормативными документами и Порядком
, утвержденным настоящим Приказом, с оформлением Акта в 2-х экземплярах;
2) на основании Акта рассчитать и сформировать Финансовую претензию по форме
, утвержденной настоящим Приказом;
3) Финансовую претензию с Актом предъявлять медицинской организации в установленном порядке ежемесячно (ежеквартально);
4) в функции ИАС-4 в А83 "Денсредства СМО" "Ведение проводок СМО" при отражении информации по снятию сумм по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП в поле "назначение" указывать код ОВП;
5) представлять ежеквартально в межмуниципальный филиал ТФОМС в электронном виде в формате *.xls в срок до 25 числа 2 месяца, следующего за отчетным кварталом, свод по форме
"финансовая санкция" по каждой ОВП (приложение к Порядку).
5. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:
1) обеспечить организационно-методическое взаимодействие по вопросам экспертизы показателей деятельности ОВП с подразделениями ТФОМС и страховыми медицинскими организациями;
2) проводить анализ результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП;
3) ежеквартально доводить до сведения Министерства здравоохранения Свердловской области результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ОВП.
6. Признать утратившими силу с 01.06.2012 Приказ Территориального фонда ОМС от 14.12.2009 № 354 "О контроле объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в ОВП" и Распоряжение ТФОМС от 01.06.2006 № 913-р.
7. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор ТФОМС
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. № 219
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИКАХ
8) по строке 7
показатель в процентах оценивается на основании сопоставления плана вакцинации населения, утвержденного главным врачом центральной районной (городской) больницы и фактического числа привитых (форма № 5 ежемесячного отчета о профилактических прививках);
при оценке показателя учитываются случаи постоянных или временных медицинских противопоказаний для проведения вакцинации в отчетном месяце, оформленные и зарегистрированные в медицинской документации;
9) в строке 8
указывается количество первичных медицинских документов, по которым выявлены дефекты оформления: отсутствие информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство, невозможность оценки динамики состояния пациента, объема и характера медицинской помощи, наличие исправлений, признаков фальсификации;
10) по строке 9
учитываются следующие показатели:
а) наличие обоснованных жалоб населения, прикрепленного к ОВП (в том числе деонтологического характера);
б) наличие случаев материнской смертности на дому, либо в медицинском учреждении при наличии дефектов наблюдения беременной женщины врачом общей практики, выявленных при экспертизе;
в) наличие случаев младенческой смертности на дому, либо в медицинском учреждении при выявлении в истории развития ребенка дефектов наблюдения врачом общей практики, своевременности и качества оказания медицинской помощи;
г) наличие случаев смерти на дому или в медицинском учреждении лиц трудоспособного возраста от предотвратимых причин при наличии заключения КЭК и выявленных при экспертизе дефектов по своевременности и качеству оказания медицинской помощи врачом общей практики.
Показатели по строке 9
проверяются на основании корешков медицинского свидетельства о смерти (учетная форма № 106/У-08
), утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.12.2008 № 782-н (журнал выдачи свидетельства о смерти).
3. В графе 5 при невыполнении показателей деятельности ОВП указывается соответствующая доля удержания в процентах. За каждый из перечисленных других показателей (строка 9)
доля удержания составляет 5%. По строке 10
в графе 5 указывается итоговая доля удержания в процентах по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП.
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 6 июня 2012 г. № 219
Главному врачу
__________________________
(наименование МУ)
__________________________
(Ф.И.О.)
__________________________
ФИНАНСОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ
от ________ № ________
В соответствии с п. 3 "Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от __________ № ______, проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, по результатам которого выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):
по Счету № _____ дата ___________
Экономический период ________________________
Сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертной оценки показателей деятельности ОВП _______________________ руб. ____ коп.
Приложение на _____ листах:
1. Финансовая санкция № ____ от _________ г. сумма удержания _______ руб. ____ коп.
Руководитель СМО ____________________ _____________________________________
подпись "Ф.И.О."
Исп. ________________
Тел. ________________
М.П. Заполняется сотрудником МУ
Получено _________________
"ДД.ММ.ГГГГ"
Подпись __________________
