│п/п │ ------------------------------ │ (руб. коп.) │
│ │(заработная плата; пенсия; пособие по безработице;│ │
│ │ стипендия и другие доходы) │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ИТОГО: │ │
└────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты
в сумме __________ руб. _______ коп., удерживаемые ________________________
(основание для удержания алиментов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Среднедушевой доход семьи составил _________________ руб. ____________ коп.
(заполняется специалистом)
Дата "__" ______ 20__ г. Подпись заявителя __________/____________________/
(расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Расписка-уведомление │
│ │
│Заявление и документы _____________________________________________ приняты│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│________________"__" __________ 20__ ________________ _______ ____________ │
│(должность лица, (дата) зарегистрировано подпись расшифровка │
│ принявшего под № подписи │
│ документы) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 28 июня 2012 года.
Регистрационный № 13372.