ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 января 2012 г. № 22-о
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
В соответствии с Федеральным законом
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом
Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (в ред. от 09.09.2011 № 1036н), а также на основании Методических указаний
по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30.12.2011, утвержденных председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования А.В. Юриным, приказываю:
1. Рекомендовать страховым медицинским организациям, участвующим в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области:
1.1. принять к исполнению следующие формы документов:
1.1.1. Заявление
о выборе (замене) страховой медицинской организации (Приложение № 1),
1.1.2. Заявление
о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса обязательного медицинского страхования (Приложение № 2),
1.1.3. Уведомление
страховой медицинской организации об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение № 3),
1.1.4. Уведомление
об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение № 4).
1.2. разместить образцы документов, указанных в пп. 1.1.1
- 1.1.2
на информационных стендах страховой медицинской организации, на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", а также опубликовать в СМИ.
2. Начальнику отдела организационной и кадровой работы Н.С. Воробьевой настоящий приказ довести до сведения директоров филиалов ТФОМС Нижегородской области, руководителей страховых медицинских организаций.
3. Заместителю директора по автоматизации и информационному обеспечению М.А. Арефьеву разместить настоящий приказ на официальном сайте ТФОМС Нижегородской области: www.tfoms.nnov.ru.
4. Признать утратившим силу приказ
ТФОМС Нижегородской области от 08.04.2011 № 116-о.
5. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования Т.Е. Романову.
Исполнительный директор
Е.И.ХЛАБУТИНА
Приложение № 1
к приказу
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 23 января 2012 г. № 22-о
В ___________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем, которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 23 января 2012 г. № 22-о
Директору ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_____________________________________________
(наименование территориального фонда)
от __________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя страховой медицинской
организации (филиала))
УВЕДОМЛЕНИЕ
об исключении из реестра страховых медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования
________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Прошу исключить ______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
с _____________________
(число, месяц, год)
по причине ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
_______________________ ________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________________
(дата заявления)
