ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 января 2012 г. № 23
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС ОТ 30.12.2011 № 475
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВОК СМО НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ТП ОМС"
В связи с вступлением в силу с 1 января 2012 года Приказа
Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1036н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н", в соответствии с Методическими указаниями
Федерального фонда обязательного медицинского страхования по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года приказываю:
1. Внести изменения в приложения № 1
, 2
к Приказу Территориального фонда ОМС от 30.12.2011 № 475 в соответствии с приложениями № 1
, 2
к настоящему Приказу.
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций руководствоваться настоящим Приказом при составлении Заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС, начиная с 1 февраля 2012 года.
3. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение 1
Директору Территориального фонда ОМС
Свердловской области
Шелякину В.А.
от ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), фамилия, имя,
отчество руководителя страховой
медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
НА АВАНСИРОВАНИЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА __________________ 2012 ГОДА
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________ № _______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________ 2012 г.
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
┌──────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│ Наименование показателя │№ строки│ Значение │
│ │ │показателя│
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Среднемесячный объем средств, направляемых│ 01 │ │
│на оплату медицинской помощи, руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Процент от среднемесячного объема средств,│ 02 │ │
│направляемых на оплату медицинской помощи │ │ │
│(стр. 02 = стр. 03
/ стр. 01
x 100) │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Объем средств, необходимый для направления│ 03 │ │
│в медицинские организации в соответствии │ │ │
│с заявками медицинских организаций │ │ │
│на авансирование оплаты медицинской │ │ │
│помощи, руб. │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
дата
Исполнитель
телефон
Приложение 2
Директору Территориального фонда ОМС
Свердловской области
Шелякину В.А.
от ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), фамилия, имя,
отчество руководителя страховой
медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ЗА __________________ 2012 ГОДА
(месяц)
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________ № _______ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ___________ 2012 г.
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
┌──────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│ Наименование показателя │№ строки│ Значение │
│ │ │показателя│
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Численность застрахованных лиц, человек │ 01 │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Размер финансового обеспечения, │ 02 │ │
│утвержденный территориальным фондом │ │ │
│по дифференцированным подушевым │ │ │
│нормативам, руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Размер средств для оплаты медицинской │ 03 │ │
│помощи в пределах остатка целевых средств,│ │ │
│возвращенных в территориальный фонд │ │ │
│в предыдущие периоды (заполняется │ │ │
│в случае недостатка средств, поступивших │ │ │
│по дифференцированным подушевым │ │ │
│нормативам), руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Сумма средств, полученная │ 04 │ │
│по заявке на получение целевых средств │ │ │
│на авансирование оплаты медицинской │ │ │
│помощи, за отчетный месяц, руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ИТОГО, объем средств, необходимый │ 05 │ │
│для оплаты медицинской помощи │ │ │
│за отчетный месяц, руб. │ │ │
│(стр. 02
+ стр. 03
- стр. 04
) │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
дата
Исполнитель
телефон
