АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 17 ноября 2011 г. № 887
О ВВЕДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 025-12/У-11/БР
"ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
Во исполнение Приказа
МЗ и СР РФ от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", Приказа
ФФОМС № 79 от 07.04.2011 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" и с целью установления единых требований и правил информационного обмена между медицинскими организациями и БТФОМС приказываю:
1. Утвердить новую учетную форму № 025-12/у-11/Бр
"Талон амбулаторного пациента" (приложение 1).
2. Руководителям медицинских организаций Брянской области использовать в работе форму № 025-12/у-11/Бр
"Талон амбулаторного пациента" (приложение 1).
3. Директору ГАУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Ермиловой Е.А. обеспечить внесение соответствующих изменений в ПК "РАМИС" с последующим предоставлением измененной базы медицинским организациям.
3. Контроль за выполнением Приказа возложить на первого заместителя директора департамента здравоохранения Карпенко С.Н.
Директор департамента
В.Н.ДОРОЩЕНКО
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма № 025-12/у-11/Бр
Российской Федерации утверждена Приказом ДЗ
________________________________ от 17 ноября 2011 года № 887
(наименование медицинского
учреждения)
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
№ медицинской карты ____________ Дата │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Код категории льготы │ │ │ │ 2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴───┴───┴───┴────┤
│20. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году │
│или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13 - полученная в результате террористических действий │
├────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23. Диагноз код │ │ │ │ │ │ 23.1. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр, 3 - патронаж, 4 - другое │
├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤
│24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>
, дата посещения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┤
│25. Характер заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или │
│ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код МКБ-10 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата регистрации изменяемого диагноза: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────┤
│28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и │
│родам; 6 - санаторно-курортное лечение │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│ 29.1. по уходу: пол 1 - муж.; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; │
│ 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│31. Количество услуг _________________________ УЕТ (к стоматологам) __________________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│32. Исход заболевания: 1 - выздоровление; 2 - ремиссия; 3 - улучшение; 4 - без перемен; 5 - ухудшение; 6 - смерть │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
