ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 14 января 2009 г. № 4
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ПРИКРЕПЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ГРАЖДАН К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ
ПОЛУЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В РАМКАХ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС, УТВЕРЖДЕННЫЙ
ПРИКАЗОМ ТТФОМС ОТ 16.12.2004 № 123
В целях обеспечения единого подхода при прикреплении застрахованных граждан к медицинским организациям Томской области для получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС и в связи с поступившими предложениями от медицинских организаций приказываю:
1. Отменить пункт 2
приказа ТТФОМС от 12.12.2008 № 245 "О внесении изменений в Порядок прикрепления застрахованных граждан к медицинским организациям Томской области для получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС, утвержденный приказом ТТФОМС от 16.12.2004 № 123".
2. Утвердить форму заявления
о прикреплении гражданина к медицинской организации для получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС (прилагается).
3. Управлению развития ОМС (Лебедев) в срок до 15.01.2009 довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций и страховых медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. исполнительного директора
С.М.АНДРЕЕВ
Приложение
к Порядку
прикрепления застрахованных граждан
к медицинским организациям Томской области для
получения амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи в рамках областной Программы ОМС
Форма заявления
о прикреплении гражданина к медицинской организации для
получения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
в рамках областной Программы ОМС
Руководителю медицинской организации
____________________________________
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ)
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного гражданина)
Страховой медицинский полис ОМС: серия ____________ № _________________
Дата рождения "____" _________ ____ г.
Адрес места жительства ________________________________________________
Реквизиты документа гражданина ________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу прикрепить меня к возглавляемой Вами медицинской организации для
получения в рамках областной Программы обязательного медицинского
страхования амбулаторно-поликлинической, акушерско-гинекологической,
стоматологической помощи.
(нужное подчеркнуть)
Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации, в которой
ранее получал(а) медицинскую помощь в рамках областной Программы ОМС.
С порядком и условиями обслуживания ознакомлен(а).
Подпись застрахованного гражданина __________________________
"____" _________ ____ г.
(дата)
С прикреплением согласен:
Подпись руководителя медицинской организации __________________________
М.П.
