ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 8 декабря 2008 г. № 420
О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28.10.2008 № 362 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ НА ТЕРРИТОРИИ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ"
В целях соблюдения законодательства при проведении лечения больных хроническим вирусным гепатитом С в Томской области в рамках Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2008 г., в рамках своих полномочий приказываю:
1. Внести дополнение в приказ
Департамента здравоохранения Томской области от 28.10.2008 № 362 "Об организации лечения больных хроническими вирусными гепатитами на территории Томской области" следующего содержания:
1.1. дополнить п. 6
приказа подпунктом 6.5 следующего содержания: "6.5. до начала противовирусной терапии оформить информированное согласие пациента на проведение комбинированной терапии вирусного гепатита С; организовать введение пегилированного интерферона только в процедурном кабинете медицинского учреждения, предоставляющего противовирусную терапию; запретить выдачу пегилированного интерферона на руки пациенту.";
1.2. дополнить приказ
п. 7 следующего содержания: "7. Утвердить примерную форму информированного согласия
пациента на проведение комбинированной терапии вирусного гепатита С согласно приложению.";
1.3. пункт 7
приказа считать пунктом 8.
2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника Департамента по лечебно-профилактической работе О.С.Кобякову.
Начальник Департамента
А.Т.АДАМЯН
Утверждено
приказом ДЗТО
от 08.12.2008 № 420
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
__________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие
на проведение мне терапии вирусного гепатита С с использованием следующих
препаратов: ______________________________________________________________.
Я подтверждаю, что мне разъяснены и понятны:
- суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим его
развитием;
- почему проведение данной терапии необходимо;
- действие назначаемых мне препаратов.
Я подтверждаю, что мне сообщен контактный телефон, по которому я в
случае необходимости могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его
замещающим.
Я осознаю, что:
- Назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса
гепатита С в организме и на предотвращение развития связанных с вирусом
гепатита С заболеваний.
- Назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по
моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за
несоблюдения мною режима приема препаратов или схемы обследования. В случае
прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены
причины этого решения.
- Несоблюдение мною режима приема препаратов может привести к
возникновению у меня устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса.
- Все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в
России.
- Как и любое лекарственное средство, назначенные мне препараты могут
вызывать некоторые побочные реакции: повышение температуры, головную боль,
озноб, выпадение волос, развитие депрессии, снижение уровня гемоглобина,
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и иные побочные реакции, что может
потребовать назначения дополнительных лекарственных препаратов.
Я согласен (согласна):
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по
установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать
на анализы кровь и мочу.
- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в
соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения
или прекращении его по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего
здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),
если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне
препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо
другие, не назначенные им лекарственные препараты (даже если они
назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же
прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных
случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись больного: ___________________ Дата: _______________
Врач ______________________ ____________ Дата: _______________
(Ф.И.О., разборчиво) (подпись)
