ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 1147
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 107
ПРИКАЗ
от 1 октября 2010 года
В целях обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования, соблюдения прав граждан Российской Федерации на медицинскую помощь в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, рационального использования средств областного бюджета и средств системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области приказываем:
1. Утвердить Порядок
взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации - жителям Кемеровской области, не имеющим страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования, в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области согласно приложению к настоящему приказу.
2. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений системы обязательного медицинского страхования Кемеровской области, директорам филиалов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, директорам страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Кемеровской области, организовать работу в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим приказом, и назначить ответственных сотрудников для взаимодействия с субъектами обязательного медицинского страхования.
3. Настоящий приказ вступает в действие с 01.10.2010.
4. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области О.В.Селедцову и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области И.А.Друшляк.
Начальник департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
В.К.ЦОЙ
Исполнительный директор
Территориального фонда ОМС
Кемеровской области
И.В.ПАЧГИН
Приложение
к приказу
от 1 октября 2010 г. № 1147/107
ПОРЯДОК
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУБЪЕКТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - ЖИТЕЛЯМ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ,
НЕ ИМЕЮЩИМ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. При обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение (далее - ЛПУ) гражданина Российской Федерации - жителя Кемеровской области, подлежащего обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) и не подтвердившего данный факт (не предъявившего страховой медицинский полис ОМС либо не являющегося застрахованным по ОМС, далее - незастрахованное лицо), ЛПУ:
1.1. оказывает незастрахованному лицу медицинскую помощь;
1.2. осуществляет полный сбор данных о незастрахованном лице для заполнения первичной медицинской документации (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по постоянному (временному) месту жительства, место работы (при его наличии), паспортные данные, гражданство);
1.3. с использованием сервиса, предоставляемого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФ ОМС), проверяет по Интегрированной базе данных застрахованных факт страхования в страховой медицинской организации;
1.4. в случае если незастрахованное лицо заявляет себя неработающим гражданином, то в течение 24 часов с момента его обращения передает информацию
о нем (приложение 1 к Порядку) по защищенным каналам связи ответственному сотруднику, назначенному в соответствии с п. 2
настоящего Приказа, страховой медицинской организации (далее - СМО), осуществляющей обязательное медицинское страхование неработающего населения на территории данного муниципального образования.
При наличии у незастрахованного лица документа, удостоверяющего его личность, ЛПУ направляет в СМО копию этого документа.
1.5. в случае, если незастрахованное лицо заявляет себя работающим гражданином, то в течение 24 часов с момента его обращения передает информацию
о нем (приложение 2 к Порядку) по защищенным каналам связи в отдел организации ОМС исполнительной дирекции ТФ ОМС или специалисту по организации ОМС филиала ТФ ОМС для уточнения факта страхования данного лица работодателем (страхователем) и наличия у данного работодателя договора ОМС работающих граждан, заключенного с какой-либо СМО, в том числе в отношении обратившегося в ЛПУ гражданина;
1.6. по окончании лечения формирует реестр и направляет его в ТФ ОМС согласно Регламенту информационного взаимодействия при централизованном расчете стоимости медицинской помощи.
2. СМО:
2.1. проводит проверку сведений в режиме удаленного доступа к Интегрированной базе данных застрахованных Кемеровской области о незастрахованном лице, полученных от ЛПУ, на предмет факта страхования по ОМС на территории Кемеровской области;
2.2. для неработающего гражданина - в течение одного рабочего дня с момента получения информации от ЛПУ о незастрахованном лице уточняет идентификационные реквизиты, адрес регистрации по постоянному (временному) месту жительства, оформляет и организует выдачу полиса ОМС данному лицу;
2.3. для работающего гражданина, в отношении которого заключен договор ОМС работающих граждан, - в течение двух рабочих дней уведомляет работодателя (страхователя) о предоставлении в СМО необходимых реквизитов данного лица для его страхования, оформления и выдачи ему полиса ОМС с одновременной передачей сведений о выданном полисе в ЛПУ (приложение 1
к Порядку);
2.4. для работающего гражданина, в отношении которого не заключен договор ОМС, но работодателем (страхователем) уплачиваются взносы на ОМС - в течение двух рабочих дней уведомляет работодателя (страхователя) о предоставлении в СМО необходимых реквизитов данного лица для заключения договора ОМС, оформления и выдачи ему полиса ОМС;
2.5. при невозможности обеспечить незастрахованное лицо полисом ОМС в электронной форме уведомляет ЛПУ о причинах отказа в выдаче этому лицу полиса ОМС в четырехдневный срок (приложение 1
к Порядку);
2.6. осуществляет оплату оказанной медицинской помощи в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
3. ТФОМС:
3.1. на основании данных о работодателе (страхователе), полученных от ЛПУ (приложение 2
к Порядку), в течение 24 часов устанавливает наличие у этого работодателя (страхователя) действующего договора ОМС с какой-либо СМО.
При наличии такого договора направляет информацию в электронной форме о факте получения гражданином медицинской помощи в СМО, заключившей договор ОМС с данным работодателем (страхователем);
3.2. в случае, если работодатель (страхователь) не найден по имеющейся у ТФ ОМС информации, то сведения о незастрахованном лице в течение 24 часов с момента получения направляются в СМО, осуществляющую ОМС неработающего населения на территории данного муниципального образования для страхования его по статусам неработающего населения в соответствии с Положением о полисе ОМС на территории Кемеровской области, утвержденным областной согласительной комиссией;
3.3. ежеквартально в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляет в Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области (далее - ДОЗН) сведения о количестве вновь застрахованных за истекший период граждан, с указанием количества работающих и неработающих граждан, а также общее количество застрахованных работающих и неработающих граждан;
3.4. совместно с администрациями муниципальных образований, СМО, предприятиями и организациями (работодателями) обеспечивает работу по всеобщности обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области.
4. ДОЗН:
4.1. осуществляет общее методическое руководство по взаимодействию субъектов обязательного медицинского страхования в вопросах оказания медицинской помощи незастрахованных лицам в ЛПУ Кемеровской области;
4.2. ежеквартально информирует Главное финансовое управление Кемеровской области о количестве застрахованных по обязательному медицинскому страхованию неработающих жителей Кемеровской области для корректировки суммы страховых взносов, направляемых в ТФ ОМС.
5. Обеспечение полисами ОМС незастрахованных граждан страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Положением о полисе ОМС на территории Кемеровской области, утвержденным областной согласительной комиссией.
6. Информацию о назначенных ответственных сотрудниках ЛПУ, СМО, ТФ ОМС, электронных адресах (VipNet) и телефонах, размещать на официальном сайте ТФ ОМС в закрытой части.
Приложение 1
Информация о незастрахованных неработающих гражданах,
передаваемая в СМО для обеспечения полисом ОМС
┌───┬────────┬────────┬──────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│ № │Фамилия,│ Дата │ Адрес │ Место │Гражданство,│Дата и время│Примечание *
│
│ │ имя, │рождения│ регистрации │ работы, │ паспортные │обращения │ │
│ │отчество│ │по постоянному│ контактный │ данные │незастрахо- │ │
│ │ │ │ (временному) │ телефон │ │ванного │ │
│ │ │ │ месту │(заполняется│ │лица за │ │
│ │ │ │ жительства │при наличии)│ │медицинской │ │
│ │ │ │ │ │ │помощью │ │
├───┼────────┼────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼──────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴──────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
Примечание:
- В случае выдачи полиса ОМС в графе специалистом СМО указывается номер полиса и дата
его выдачи.
- В случае отказа в выдаче полиса - причина отказа и т.д.
Приложение 2
Информация о незастрахованных работающих гражданах, передаваемая в ТФ ОМС (филиал ТФ ОМС)
для установления наличия действующего договора ОМС работающих граждан
┌───┬────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┬────────────┬────────────┐
│ № │Фамилия,│ Дата │ Адрес │Гражданство│ Место │Адрес │Дата и время│Примечание *
│
│ │ имя, │рождения│регистрации │паспортные │ работы, │местонахождения│обращения │ │
│ │отчество│ │ по │ данные │ контактный │предприятия │незастрахо- │ │
│ │ │ │постоянному │ │ телефон │(со слов │ванного │ │
│ │ │ │(временному)│ │(заполняется│незастрахован- │лица за │ │
│ │ │ │ месту │ │при наличии │ного лица) │медицинской │ │
│ │ │ │ жительства │ │ │ │помощью │ │
├───┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┘
Примечание:
Указывается следующая информация: юридический адрес предприятия, ФИО руководителя, контактный
телефон (при его наличии).
