МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 июля 2011 г. № 81-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМЫ ПРОТОКОЛА ОБСЛЕДОВАНИЙ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ
В целях реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 года № 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака", руководствуясь пунктом 9
Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму протокола
обследований в центре здоровья.
2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Иркутской области Купцевича А.С.
Министр
Г.М.ГАЙДАРОВ
Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 7 июля 2011 года
№ 81-мпр
ПРОТОКОЛ
ОБСЛЕДОВАНИЙ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ
1. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (подчеркнуть).
2. Результаты обследований
┌──┬────────────────────┬──────────┬───────┬──────────────────────────────┐
│№ │ Показатели │ Значение │В норме│ Результат обследования │
│ │ обследования │показателя│да/нет │ (выбрать вариант) │
├──┼────────────────────┴──────────┴───────┴──────────────────────────────┤
│ 1│СКРИНИНГ-ОЦЕНКА УРОВНЯ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО И СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ,│
│ │ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА, │
│ │ ПАРАМЕТРЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ │
│ ├────────────────────┬──────────┬───────┬──────────────────────────────┤
│ │Рост │см │да/нет │низкий, ниже среднего,│
│ │ │ │ │средний, выше среднего,│
│ │ │ │ │высокий │
│ ├────────────────────┼──────────┼───────┼──────────────────────────────┤
│ │Вес │кг │да/нет │низкий, ниже среднего,│
│ │ │ │ │средний, выше среднего,│
│ │ │ │ │высокий │
│ Рисунок не приводится. │Имплант - I │
│ ├─────────────────────────────┤
│ │Патология пародонта: │
│ │Степень подвижности - 1, 2, 3│
│ │Пародонтальные карманы │
│ │Глубина - _____ мм │
│ │Рецессия по классификации │
│ │Миллера: │
│ │Эксудат: │
│ │Гноетечение - Г │
│ │Кровоточивость при │
│ │зондировании - Кр │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Индексы:
КПУ = _________________________
ГИ - __________________________
РМА - _________________________
ПИ - __________________________
CPIT№ - _______________________
КПУ + кп = ____________________
Индекс Федорова-Володкиной ________________________________________________
Жалобы: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания: _________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
___________________________________________________________________________
Прикус ____________________________________________________________________
Стираемость зубов (патологическая, физиологическая) _______________________
Уздечка языка и губ _______________________________________________________
Глубина преддверия полости рта (мелкое, среднее, глубокое) ________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и
неба ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Факторы риска: _________________________________________________________
4. Рекомендации, назначение индивидуального плана: ________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
- в ЛПУ __________________________________________________________________;
- для динамического наблюдения к специалистам центра здоровья _____________
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О. врача, проводившего обследование ___________________________________
Дата проведения обследования ______________________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________
