МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июня 2009 г. № 1086
О КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа
министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 15.08.2011 № 1059)
Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2008 года № 786н "О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета", приказа
министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 21 ноября 2006 года № 253 "О порядке направления жителей Самарской области в федеральные специализированные медицинские учреждения в целях оказания им высокотехнологичной медицинской помощи" приказываю:
1. Создать Комиссию
министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по отбору и направлению больных для получения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия) в составе согласно приложению.
2. Утвердить прилагаемые:
Положение
о Комиссии;
Форму
протокола решения Комиссии.
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра - руководителя департамента организации медицинской помощи населению Полубенцеву Е.И.
4. Опубликовать настоящий Приказ в средствах массовой информации.
5. Настоящий Приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Министр
здравоохранения и социального развития
Самарской области
В.П.КУЛИЧЕНКО
Приложение
к Приказу
министерства здравоохранения и социального
развития Самарской области
от 4 июня 2009 г. № 1086
СОСТАВ КОМИССИИ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа
министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области
от 15.08.2011 № 1059)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Председатель Комиссии
медицинской помощи
ВЫПИСКА
ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
В ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью)________________________________________________________
Дата, год рождения________________________________________________________
Адрес полностью___________________________________________________________
Наличие инвалидности______________________________________________________
Цель направления__________________________________________________________
Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10)_____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жалобы____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (подробно)____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Объективные данные (с указанием роста и веса пациента)____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований_________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения
и социального развития Самарской области (прилагается к выписке).
Подпись лечащего врача
Подпись руководителя
медицинской организации
(или уполномоченного лица)
Дата и печать
