Оснащение палаты совместного пребывания: кровати для матери и ребенка, пеленальный стол (желательно индивидуальный для каждого ребенка), тумбочка для личных принадлежностей матери (предметы личного ухода), стул для матери, бактерицидная лампа (стационарная или передвижная). В палате должна быть раковина, отдельное мыло для мытья рук и подмывания ребенка, предпочтительно жидкое или в мелкой фасовке. При отсутствии централизованной подачи теплой воды для новорожденных устанавливается умывальник или емкость с водой. Новорожденного следует подмывать только проточной водой так, чтобы ножки ребенка не соприкасались с поверхностью раковины или ванночки.
Для хранения белья новорожденного используется специальное отделение пеленального стола либо отдельная тумбочка или шкаф. Допускается использование подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов (типа погремушек), подлежащих дезинфекции и влажной обработке.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 409н от 01.06.2010 имеет название "Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи".
Материально-техническое оснащение помещений, где осуществляется неонатальный уход, должно соответствовать Приказу Министерства здравоохранения и социального развития № 409н от 1 июня 2010 г. "Об утверждении Порядка оказания неонатологической помощи медицинской помощи".
В палате поддерживается температура в пределах 23 - 27 градусов (2 раза в день измеряется и фиксируется акушеркой в специальной тетради), влажность воздуха не более 60%. При использовании общего пеленального стола для двух детей предусмотреть обработку стола после каждого осмотра новорожденного.
В каждой палате должны находиться памятки для матерей (10 принципов успешного грудного вскармливания, техника кормления грудью, преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка, правила ухода за ребенком, правила соблюдения санэпидрежима в палате).
3. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим палат с совместным пребыванием соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием.
II. Противопоказания к совместному пребыванию родильницы и новорожденного
4. Противопоказаниями к совместному пребыванию являются:
психические расстройства у матери;
острое инфекционное заболевание у матери;
искусственная вентиляция легких у родильницы или у новорожденного.
III. Организационные мероприятия
5. Поддержание температуры в родильном зале на уровне 25 °С и 28 градусов, если планируются преждевременные роды,
6. Предпочтительно за 2 часа (но не позднее чем за 40 минут) до родов включить источник лучистого тепла.
7. Под источником лучистого тепла согреваются пеленки для приема ребенка и комплект белья, в которые ребенок будет завернут после обработки.
8. После рождения немедленное обсушивание ребенка теплой впитывающей влагу пеленкой промокательными движениями начиная с головы, мокрая пеленка выбрасывается.
9. Место наложения зажима обрабатывается 70% этиловым спиртом, накладывается пластиковая скоба (лигатура) на пуповину на границе с пупочной ранкой или на 2 см выше пупочной ранки, если ребенок из группы риска.
На головку ребенка одевается шапочка (чепчик), и ребенок выкладывается на живот или грудь матери "кожа к коже", укрывается теплыми тонкой и фланелевой пеленками. При необходимости мать и ребенок укрываются одеялом.
10. Производится предварительная оценка состояния ребенка: цвет кожных покровов и слизистых, характер дыхания, мышечный тонус, активность. Перед первым прикладыванием к груди обязательно проверяется проходимость пищевода мягким катетером для исключения атрезии пищевода и проходимость ануса.
11. В течение 2-х часов пребывания ребенка на груди у матери температура измеряется электронным градусником (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 "Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. IV, 3.7.7) в кожной складке на шее ребенка каждые 20 - 30 минут.
12. Сразу после рождения температура тела ребенка быстро падает с 38 градусов до 35. В последующем при соблюдении всех мероприятий, направленных на предотвращение гипотермии, температура тела ребенка нормализуется и составляет 36,5 - 37,5 градусов.
При недостаточно быстром восстановлении нормальной температуры тела целесообразно поменять пеленки, которыми покрыт ребенок, на сухие подогретые, на ножки одеть теплые носочки. Дополнительный комплект пеленок и носочков также должен быть заранее размещен под лучистым теплом.
13. Наблюдение за новорожденным и измерение температуры осуществляет неонатолог, а в его отсутствие медсестра или акушерка. Каждое измерение температуры отмечается в истории новорожденного в заранее согласованном месте. Лучше всего это делать в карте первичной и реанимационной помощи.
14. Во время первого прикладывания к груди и кормления новорожденного женщине оказывает помощь медицинский персонал "через руки матери". От того, насколько успешным и комфортным будет первое кормление, зависит успех грудного вскармливания в дальнейшем и качество периода острой адаптации новорожденного в ближайшие часы, в том числе и его термостабильность.
15. В случае родоразрешения путем операции кесарева сечения ребенка прикладывают к груди матери в течение первого получаса после выхода ее из наркоза, новорожденный остается с матерью 30 минут и более.
В конце 2-го часа, перед переводом женщины и ребенка в палату совместного пребывания, ребенок забирается для первичной обработки, осмотра и проведения необходимых процедур под источник лучистого тепла. Лучистое тепло позволяет компенсировать потери тепла у новорожденного. Предпочтительно наличие шапочки и носочков, открытые участки тела прикрывать теплой пеленкой.
16. Новорожденный осматривается неонатологом. Ему выполняются все необходимые мероприятия: антропометрия, взвешивание, вакцинация против гепатита В, профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% р-р сульфацила натрия (альбуцид), 1% р-р нитрата серебра в индивидуальной упаковке (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 "Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. 3, 3.2.11).
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду пункт 3.2.10 главы 3 Постановления Главного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58, а не пункт 3.2.8.
17. Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения кожных покровов меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 "Санитарно-эпидемические требования организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. 3, 3.2.8). Остатки смазки удалять не нужно, так как она выполняет защитную функцию, снижает потери тепла и впитывается кожей в течение первых дней жизни.
18. Согласно международным протоколам не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками, накладывать на культю марлевую повязку, достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и стула, а также не травмировать его при тугом пеленании или тугой фиксацией при использовании одноразовых подгузников. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Насильственное удаление пуповинного остатка опасно. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна (Приказ Минздравсоцразвития от 24.11.1997 № 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" в редакции Приказов от 24.11.1998 № 338, от 05.05.2000 № 149).
19. Через 2 часа после родов родильница вместе с новорожденным переводится в палату совместного пребывания, о чем производится запись в истории родов (ф. № 96у) и истории развития новорожденного (ф. № 097у).
20. Измеряется температура тела перед переводом новорожденного из родильного зала и после поступления в палату, которая фиксируется в истории новорожденного. Если температура новорожденного 36,5 °С и выше, то новорожденный может быть транспортирован в палату с сохранением контакта с матерью.
21. Если перед переводом из родильного зала температура ниже 36,5 °C, но выше 32,0 °C, то необходимо провести мероприятия по согреванию и профилактике гипотермии во время перевода.
Мероприятия заключаются в обогреве под лампой лучистого тепла, переодевании новорожденного в сухие, предварительно согретые шапочку, носочки, распашонку, пеленку, использовать теплую пеленку, исключить тугое пеленание. Возможно после переодевания вернуть ребенка на грудь матери и укрыть обоих теплым одеялом. Контроль температуры через 30 минут в шейной кожной складке, Если температура равна или более 36,5 °C, ребенок готов к транспортировке обычным образом.
22. Если температура новорожденного перед переводом из родильного зала в интервале 36,0 - 32,0 °C, но имеет тенденцию к нормализации, то следует использовать сумку-грелку, предварительно согретую. По прибытии в палату новорожденного необходимо поместить в инкубатор, предварительно согретый, с заданными параметрами температуры и влажности, далее план ведения новорожденного определяется неонатологом.
23. Если при измерении температуры новорожденного перед переводом из родильного зала температура ниже 32,0 °C, то необходимо проведение всех мероприятий по согреванию, тщательное обследование на предмет выявления инфекции, врожденной патологии, аспирации, гипогликемии, ВЧК и др., так как для доношенного новорожденного такое падение температуры нехарактерно и может быть первым признаком патологии или следствием неправильных действий персонала. В этом случае новорожденный немедленно транспортируется в сумке-грелке в отделение реанимации или палату интенсивной терапии и помешается в инкубатор для интенсивного наблюдения, диагностики, лечения и обеспечения температурного комфорта.
24. Мать и новорожденного в палату доставляет дежурная акушерка. В палате акушерка передает новорожденного медицинской сестре отделения (палаты) новорожденных. Транспортировка даже внутри учреждения - фактор риска, Риск прямо пропорционален длине коридоров, необходимости перемещения на лифтах или лестничным переходам и т.п., поэтому целесообразно совместное проведение термометрии сдающей новорожденного акушеркой и принимающей его м/с палатной или палаты интенсивной терапии сразу после перевода, но обязательно в присутствии обоих сотрудников и с двумя подписями в карте новорожденного под результатами измерения.
Время передачи, температура тела и состояние новорожденного отмечается на первом листе истории развития новорожденного и удостоверяется подписями акушерки и медицинской сестры отделения (палаты) новорожденных.
25. Туалет новорожденного и уход за ним в первые двое суток осуществляет медицинская сестра отделения (палаты) новорожденных или дежурная акушерка и мать. Осуществляя туалет в первые двое суток, медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным/ С третьих суток жизни новорожденного туалет осуществляет мать под непосредственным контролем медицинской сестры. Для подмывания ребенка используется индивидуальное мыло, лучше жидкое, которое постоянно находится у матери и не используется для других целей.
26. Перед обходом врача-неонатолога или педиатра для каждой палаты медицинская сестра готовит стерильный лоток со стерильным материалом: шарики, палочки с ватой, стерильные пинцеты.
27. Взвешивание ребенка производит медицинская сестра по назначению врача, производя обработку весов перед взвешиванием каждого ребенка.
28. Медицинская сестра и акушерка обеспечивают родильницу и новорожденного необходимым количеством белья. Новорожденный обеспечивается: стерильными пеленками (25 штук в сутки на одного ребенка), распашонками (2 штуки), допускается использование детских подгузников промышленного производства.
Для матери выдаются стерильная рубашка, постельное белье.
Перед пеленанием и любыми другими манипуляциями мать моет руки с мылом.
Индивидуальный пеленальный стол обрабатывается медицинской сестрой два раза в день дезинфицирующим раствором. При использовании одного пеленального стола для двух новорожденных обработку стола дезинфицирующим раствором осуществляют матери перед каждым пеленанием. Медицинский персонал строго следит за своевременной сменой и правильным использованием дезинфицирующих растворов, ветоши, уборочного инвентаря с четкой маркировкой в каждой палате.
Сбор использованного белья в каждой палате производится в баки, имеющие крышки, или педальные ведра с вложенными в них хлопчатобумажными или клеенчатыми чехлами.
После пеленания медицинская сестра или санитарка собирает вместе с чехлами использованное белье. В палате два раза в день проводится влажная уборка с использованием моющего средства и один раз уборка с применением дезинфицирующего средства.
29. Все манипуляции новорожденным проводятся непосредственно в палате.
30. Хранение запасов медикаментов, стерильного материала, комплектование набора ухода за новорожденными, хранение историй развития новорожденных организуют на посту медицинской сестры.
31. Разрешается посещение родильниц родственниками. Посещения возможны в индивидуальных палатах или в отведенном помещении при наличии сменной обуви или бахил, халата и отсутствии у родственников острых респираторных заболеваний. Время посещений устанавливается администрацией родильного дома/отделения.
IV. Организация кормления новорожденных детей
32. Перед кормлением мать моет руки с мылом, стелит на кровать пеленку или клеенку и укладывает на нее ребенка. Молочные железы мать моет один раз в день и промокает специально выделенным полотенцем. После кормления мать протирает околососковый кружок собственным молоком.
33. В палатах совместного пребывания организуется грудное вскармливание по требованию ребенка, кроме случаев, обусловленных медицинскими показаниями. В рационе новорожденных не используют иную пищу или питье, кроме грудного молока.
34. Во время первого кормления ребенка медицинская сестра или акушерка находится в палате и помогает матери. В последующие дни она заходит в палаты во время кормления поочередно.
V. Вакцинация новорожденных
Профилактические прививки осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке в Российской Федерации, в соответствии с наставлениями к препаратам.
35. Прививка против туберкулеза осуществляется специально обученным персоналом (приложение № 7 к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 55 от 09.01.86).
36. Вакцинация против туберкулеза проводится вакцинами для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) на 3 - 7 день жизни, в утренние часы, после осмотра детей неонатологом/педиатром. Недопустимо в день вакцинации скрининговое обследование ребенка на врожденные и наследственные заболевания.
Разведение вакцины производят в специально отведенной для этих целей комнате. Вакцину вводят внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,05 мг в 0,1 мл с третьих суток жизни новорожденного, введение вакцины осуществляется в палате.
Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее (Федеральный закон № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").
37. Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных являются:
недоношенность II - IV степени,
внутриутробная гипотрофия III - IV степени,
внутриутробная инфекция;
гнойно-септические заболевания;
гемолитическая болезнь новорожденных (средней и тяжелой степени);
тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
генерализованные кожные поражения;
острые заболевания, генерализованная БЦЖ инфекция, выявленная у других детей в семье, ВИЧ-инфекция у матери.
Основание: приложение № 5, информационное письмо № 2510/11808-98-32 от 30.12.98 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 375 от 18.12.97.
38. Вакцинация детей, родившихся от матерей - носителей вируса гепатита B и матерей, перенесших гепатит B в третьем триместре беременности, против гепатита B проводится в первые 24 часа жизни в переднебоковую поверхность бедра в дозе 0,5 мл.
39. Сведения о проведенных прививках заносятся в рабочий журнал, историю развития новорожденного (форма № 097-у), обменную карту (форма № 113-у) и в сертификат о профилактических прививках (форма № 156/у-93), где указывается наименование препарата, дата прививки, серия и контрольный номер вакцины, срок годности и предприятие-изготовитель. В случае использования импортного препарата оригинальное название вакцины вносится на русском языке.
40. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения.
41. Отказ родителей от профилактических прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается родильницей и главным врачом родильного дома (заведующим родильным отделением).
Сертификат о профилактических прививках на новорожденного выдается при выписке на руки.
VI. Выписка новорожденных детей
42. Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи. Возможна ранняя выписка на 2 - 4 сутки.
43. Перед выпиской из родильного дома врач-неонатолог (педиатр) в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании новорожденного ребенка. Медицинская сестра перед выпиской помогает матери провести туалет новорожденного и перепеленать его и еще раз рассказывает матери об уходе за новорожденным в домашних условиях.
