ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июля 2011 г. № 220
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА РАБОТЫ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ И ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ
РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС ЗА МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
СУБЪЕКТА РФ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОМС,
ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказа
ТФОМС Свердловской области
от 10.08.2011 № 262)
Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", "Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденных ФФОМС 04.04.2011, приказываю:
1. Утвердить Порядок
работы и взаимодействия медицинских организаций и ТФОМС Свердловской области по осуществлению расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - Порядок) (прилагается).
2. Медицинским организациям, межмуниципальным филиалам ТФОМС, структурным подразделениям ТФОМС, участвующим в реализации Порядка
, использовать в работе формы документов, приведенные в Приложениях № 12 - № 16 к "Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденным ФФОМС 04.04.2011 (далее - Приложение), по мере внесения изменений в программное обеспечение "А47 и ИСС по МТР".
3. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) обеспечить внесение изменений в программное обеспечение "А47 и ИСС по МТР":
1) в "А47 Учет по МТР" - в соответствии с Приложением Ж Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79;
2) в "А47 Учет по МТР" поэтапно в срок до 01.09.2011 - в соответствии с Порядком
.
3) в "Предъявленные и оплаченные счета", "Сведения о расчетах между ТФОМС" - в соответствии с изменениями в "А47 Учет по МТР".
4. Признать утратившими силу Приказы ТФОМС Свердловской области от 01.12.2009 № 343 "О введении в действие Порядка организации проведения территориальными фондами ОМС межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу ОМС", от 06.04.2010 № 101
"Об утверждении Порядка работы и взаимодействия медицинских учреждений и ТФОМС Свердловской области по осуществлению финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".
5. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС довести данный Приказ до сведения медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Абрамову Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
от 4 июля 2011 г. № 220
ПОРЯДОК
РАБОТЫ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ТФОМС
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН
ПОЛИС ОМС, ПО ВИДАМ, ВКЛЮЧЕННЫМ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Приказа
ТФОМС Свердловской области
5. ОТДЕЛ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ В СИСТЕМЕ ОМС
ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ
5.1. При получении из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами Заявки формирует финансовые распоряжения на основании обработанной БД реестров от территориальных фондов других субъектов РФ.
5.2. Передает в Управление бухгалтерского учета и отчетности финансовые распоряжения на оплату с приложением счетов, актов о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам, и дополнительной информации счетов территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи по ранее не принятым к оплате позициям реестров счетов.
5.3. Обеспечивает своевременное отражение в финансовой системе информации о средствах, поступивших из территориальных фондов по месту страхования, и средствах, перечисленных в территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи в разрезе территориальных фондов, счетов, видов оказанной медицинской помощи (АПП, СЗП, КСС).
6. УПРАВЛЕНИЕ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ
6.1. Ведет бухгалтерский учет расчетов с территориальными фондами других субъектов РФ в соответствии с действующей инструкцией по бюджетному учету.
6.2. Ведет аналитический учет межтерриториальных расчетов в разрезе территориальных фондов других субъектов РФ и счетов.
6.3. Ежеквартально производит сверку данных бухгалтерского учета по расчетам с территориальными фондами других субъектов РФ с данными отчета по Форме № 2.
6.4. В целях исполнения пунктов 4.27
и 4.29
настоящего Порядка работы в срок до 15 октября предоставляет в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами данные о дебиторской и кредиторской задолженности по состоянию на 1 октября текущего года в разрезе территориальных фондов РФ.
6.5. Принимает к учету счета, выставленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи на дату их поступления в Фонд на бумажном носителе.
6.6. Принимает к учету счета, направленные Фондом в территориальные фонды по месту страхования, по дате составления счета.
6.7. Получает от отдела финансовых расчетов в системе ОМС финансовые распоряжения на оплату счетов, счета территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи, принятые к оплате, а также, при наличии непринятых к оплате позиций, акты о суммах, не принятых к оплате по полученным счетам, на основании которых производит списание кредиторской задолженности по счетам на дату направления извещения о суммах, не принятых к оплате.
6.8. Получает от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами акт о суммах, не принятых к оплате по выставленным ранее счетам в фонды по месту страхования, на основании которого производит списание дебиторской задолженности по счетам на дату получения извещения о суммах, не принятых к оплате.
6.9. Дополнительно начисляет суммы по рассмотренным повторно позициям реестров счетов на основании сводной ведомости, оформленной отделом взаиморасчетов между территориальными фондами с приложением исправленной части счетов.
Начисление дополнительных сумм производится на дату направления извещения в территориальные фонды по месту страхования.
6.10. Дополнительно принимает к учету исправленную часть счетов на бумажных носителях на дату поступления от территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи.
7. ОТДЕЛ ПО ЗАЩИТЕ ИНФОРМАЦИИ
7.1. Регистрирует и передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами:
- бумажные варианты сопроводительных писем, счетов, исправленной части счетов, сформированные для отправки в территориальные фонды по месту страхования;
- бумажные варианты сопроводительных писем с приложением реестров дефектных записей по Филиалам;
- письма конфиденциального характера, полученные из Филиалов, с приложением результатов повторного рассмотрения отклоненных позиций реестров, актов экспертиз;
- бумажные варианты сопроводительных писем, счетов, исправленной части счетов, предъявленные территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи.
7.2. Направляет в территориальные фонды по месту страхования в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") реестры счетов, исправленную часть реестров счетов, полученные от отдела взаиморасчетов между территориальными фондами.
7.3. Направляет в территориальные фонды по месту оказания медицинской помощи Протокол в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта").
7.4. Передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами в электронном варианте посредством VipNet (приложение "Деловая почта") реестры счетов, исправленную часть реестров, полученных из территориальных фондов по месту оказания медицинской помощи, а также Протокол, полученный от территориальных фондов по месту страхования.
8. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ТФОМС
8.1. Обеспечивает нормативно-методическое руководство по вопросам МЭК, МЭЭ и ЭКМП при осуществлении межтерриториальных расчетов.
8.2. Организует и участвует в проведении ЭКМП в соответствии с утвержденным порядком силами экспертов качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по запросам территориальных фондов других субъектов РФ.
8.3. Участвует в решении спорных вопросов по МЭК, МЭЭ и ЭКМП случаев оказания медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования.
8.4. Получает из отдела взаиморасчетов между территориальными фондами в электронном виде "Ведомость ошибок", сформированную по счетам, предъявленным территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, на основании которой проводит обработку ошибок медицинского характера (МЭК), выявляет случаи, требующие проведения МЭЭ и ЭКМП.
8.5. Не позднее 6 рабочих дней направляет в электронном варианте в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами результаты проведенного МЭК в виде отметок в "Ведомости ошибок".
8.6. Проверяет результаты дополнительного рассмотрения (акты МЭЭ, ЭКМП) ранее отклоненных от оплаты позиций реестров счетов, предъявленных территориальными фондами по месту оказания медицинской помощи, и не позднее 5 рабочих дней передает в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами.
8.7. Проверяет результаты повторного рассмотрения (акты экспертизы, проведенные экспертами Филиалов) позиций реестров счетов, отклоненных от оплаты территориальными фондами по месту страхования, и в течение 2 рабочих дней направляет в отдел взаиморасчетов между территориальными фондами.
9. ОТДЕЛ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ РАБОТЫ И ДОКУМЕНТООБОРОТА
9.1. Отправляет в течение 3 рабочих дней скомплектованные по территориальным фондам ОМС отделом взаиморасчетов между территориальными фондами, подписанные счета и реестры счетов.
9.2. Фиксирует дату отправления документов.
9.3. Отправляет в течение 2 рабочих дней акты сверок счетов, документы по оплате счетов, поступивших от территориальных фондов других субъектов РФ, документы по результатам повторного рассмотрения счетов, ранее отклоненных от оплаты.
